Начальнику управления охраны здоровья Харьковского городского совета Л.Ф. КОСТЕНКО
Главный внештатный кардиолог управления охраны здоровья Харьковского городского совета Е.Л. Сиротников
Глубокоуважаемая Любовь Фёдоровна!
Город Харьков с декабря 2001 г. является первым и, на сегодняшний день, единственным городом в Украине, где сессией городского совета принята муниципальная программа оказания помощи при остром инфаркте миокарда и остром ишемическом инсульте с использованием тромболитической и антитромботической терапии. Для осуществления этой программы организован Харьковский городской Центр тромболитической терапии (ХГЦТТ), выделены бюджетные средства на закупку высокоэффективных дорогостоящих препаратов Актилизе и Клексан.
Опыт нашего города был представлен в трех докладах сотрудников ХГЦТТ на расширенном совещании рабочей группы Украинского общества кардиологов и МОЗ Украины по неотложной кардиологии, которое состоялось в г. Судаке в мае 2002 г., в г. Киеве в мае 2003 г., а также на пленуме Украинского общества кардиологов в сентябре 2003 г.
По материалам докладов состоялась оживленная дискуссия, в которой ведущие ученые и кардиологи Украины оценили опыт управления охраны здоровья Харьковского городского совета по разработке и внедрению муниципальной программы оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым ишемическим инсультом как передовой и рекомендовали его внедрение во всех крупных центрах страны. Материалы совещаний будут опубликованы в украинских периодических медицинских изданиях.
С середины апреля 2002 г. по 10 октября 2003 г. в ХГЦТТ препаратом Актилизе проведено свыше шестидесяти тромболизисов при остром инфаркте миокарда и остром ишемическом инсульте, из них два в ХГКБСМП им. проф. А.И. Мещанинова, два в Институте терапии АМН Украины, один в Институте общей и неотложной хирургии, два в ГКБ №25, шесть в ГКБ №7, четыре в ЦКБ №5. Летальность от острого инфаркта миокарда при применении троболизиса составила 8,47%, тогда как без тромболизиса она составляет 13-14%.
Более 800 больных с острым коронарным синдромом (Q-позитивный, Q-негативный инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) и больных с острым ишемическим инсультом получили антитромботическую терапию препаратом Клексан, что позволило снизить летальность, сократить сроки лечения и добиться стойкой ремиссии.
Во всех развитых странах мира тромболитическим препаратом номер один, на сегодняшний день, являются тканевые активаторы плазминогена (ТАП), которые представлены в Украине препаратом Актилизе. Другие тканевые активаторы плазминогена в Украине на настоящее время не зарегистрированы.
В ноябре 2003 г. в Украине будет зарегистрирован новый тромболитический препарат из группы ТАП Метализе. Этот тромболитик наиболее безопасен в отношении кровотечений и может применяться для струйного внутривенного введения даже на догоспитальном этапе.
При применении Метализе специализированными тромбоэмболическими бригадами СМП, можно добиться более раннего и эффективного использования метода тромболитической терапии, а, также сократить время «начало заболевания-завершение тромболизиса» на госпитальном этапе минимум на один час. В Украине этот препарат еще не применялся, тем более на догоспитальном этапе.
С марта 2003 г. в Украине зарегистрирован тромболитик Стрептаза, который значительно дешевле Актилизе, но имеет больше противопоказаний (увеличение летальности при ишемических инсультах) и осложнений, аллергогенен и, в результате этого, может использоваться только один раз в жизни.
Ежегодная потребность г. Харькова в тромболитических препаратах при остром инфаркте миокарда составляет около 200 доз (при остром ишемическом инсульте эта цифра неизвестна из-за отсутствия опыта применения в Украине).
После проведения ТЛТ, а также при невозможности по каким-либо причинам использовать тромболитическую терапию, в первые часы острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта, а также для терапии острого коронарного синдрома (ОКС), в настоящее время, вместо обычного нефракционированного гепарина, применяются низкомолекулярные фракционированные гепарины. На сегодняшний день в Украине зарегистрированы Клексан, Фрагмин и Фраксипарин.
Эта группа препаратов не требует дорогостоящих реактивов для контроля за свертывающей системой крови, инфузоматов, удобна и проста в применении.
Из вышеперечисленных низкомолекулярных гепаринов наиболее исследованными и безопасными являются Клексан и Фраксипарин, эффективность и безопасность которых после тромболизиса тканевыми активаторами плазминогена и стрептазой доказана многочисленными многоцентровыми исследованиями.
Также доказана их эффективность как при Q-негативных, так и при Q-позитивных инфарктах миокарда без ТЛТ, а также в терапии острых коронарных синдромов, в терапии острых ишемических инсультов, профилактике и лечении тромбоэмболических осложнений.
Из других препаратов этой группы также используется Фрагмин, который применяется в терапии Q-негативных инфарктов, нестабильной стенокардии, а также может использоваться для длительной (до 90 дней) антикоагулянтной терапии.
Исследованиями доказана наиболее высокая эффективность препарата Клексан при острых коронарных синдромах, а препарата Фраксипарин при ишемических инсультах.
Современная терапия острого инфаркта миокарда, острого ишемического инсульта после ТЛТ и без неё, острого коронарного синдрома, ведение больных после аортокоронарного шунтирования и стентирования на фоне антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами, невозможна без современных дорогостоящих дезагрегантов таких как Плавикс и Тиклид. Преимущества препарата Плавикс в остром периоде инфаркта миокарда и после оперативных вмешательств на сердце и сосудах убедительно доказаны многочисленными многоцентровыми ииследованиями.
Согласно рекомендациям Европейского и Украинского обществ кардиологов, в терапии острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, тромбозами глубоких вен, постинфарктными аневризмами, должны использоваться непрямые антикоагулянты. В мире, на сегодняшний день, наиболее изученным, безопасным и контролируемым непрямым антикоагулянтом для проведения длительной противотромботической терапии является Варфарин.
На основании вышеизложенного предлагаю:
- Для дальнейшего усовершенствования работы Харьковского городского Центра тромболитической терапии острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта, изменением его целей и задач в связи с увеличением количества клинических баз и расширением спектра антитромботических препаратов, а также совершенствованием его работы в соответствии с современными требованиями и расширением спектра заболеваний, подлежащих дорогостоящей антитромботической терапии (тромбозы и эмболии центральных и периферических сосудов), выделить для закупки антитромботических препаратов на 2004 г.сумму в 950.000 грн.
- Сумму, выделенную для закупки тромболитических и антитромботических препаратов распределить следующим образом:
- Актилизе — 250.000 (более 50 доз)
- Метализе — 200.000 (около 40 доз)
- Стрептаза — 50.000 (около 60 доз)
- Клексан — 100.000 (около 200 курсов лечения)
- Фраксипарин — 100.000 (около 300 курсов лечения)
- Плавикс — 100.000 (около 300 курсов лечения)
- Тиклид — 50.000 (более 250 курсов лечения)
- Варфарин — 100.000 (около 300 курсов лечения)
- Просить компании, которые будут поставлять препараты Актилизе и Стрептаза предоставить на каждую дозу препарата один набор для качественного определения тропонина крови (стоимость примерно 10 ЕВРО, на 200 больных ОИМ — 2000 ЕВРО или 12.000 грн.), что необходимо для 100% верификации диагноза острого инфаркта миокарда.
- Закупленные на сумму 950.000 грн. антитромботические препараты распределить по всем клиническим базам, согласно приказам ГУОЗ, в соответствии с количеством профильных больных, что позволит обеспечить потребность города в современных антитромботических препаратах для лечения и вторичной профилактики острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта почти на 100%.
- Разработать и принять городскую программу по совершенствованию оказания помощи больным после операций на сердце и сосудах в г. Харькове (искусственные сердечные клапаны, сосудистые протезы, стенты, аортокоронарное шунтирование). Применение современных дезагрегантов Плавикс, Тиклид и непрямого антикоагулянта Варфарин позволит предупредить у этого контингента больных острый инфаркт миокарда, острый ишемический инсульт, тромбоэмболические осложнения и существенно повлияет на показатели смертности от заболеваний органов кровообращения.