Харківська міська рада
Виконавчий комітет головне управління з гуманітарних та соціальних питань
Управління охорони здоров`я
від «15» вересня 2003 р.
Программа совершенствования оказания помощи больным острым инфарктом миокарда в г. Харькове на 2001-2004 гг.
Главный внештатный кардиолог управления охраны здоровья Харьковского городского совета, руководитель Центра тромболитической терапии Сиротников Е.Л.
С целью усовершенствования оказания помощи больным острым инфарктом миокарда (ОИМ) и острым ишемическим инсультом (ОИИ) современными и дорогостоящими антитромботическими препаратами, сессией городского совета были выделены средства в рамках городской программы. Для осуществления этой программы приказом ГУОЗ №417 от 12 декабря 2001 г. на базе ГКБ №8 был создан Харьковский городской Центр тромболитической терапии острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта. В связи с поручением сформировать заказ на приобретение тромболитических препаратов для Харьковского городского Центра тромболитической терапии острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта (Центр) и выделенными средствами (на 2002 г. — 300.000 грн. и 2003 г. — 500.000 грн.), изучена потребность в тромболитических и антитромботических препаратах в г. Харькове и ее сезонность, а также проведено сравнение основных тромболитических и антитромботических препаратов используемых в мировой практике и зарегистрированных в Украине.
Выводы:
- Ежегодная потребность г. Харькова в тромболитических препаратах при остром инфаркте миокарда составляет около 200 доз (при остром ишемическом инсульте эта цифра неизвестна из-за отсутствия опыта применения), в других антитромботических препаратах из расчета 1 курс лечения (10 доз) на 5000-5.500 больных.
- При организации доставки этого контингента больных до 4-х — 6-ти часов от начала развития заболевания, эта цифра может быть увеличена минимум вдвое.
- Количество используемых тромболитиков и антитромботических средств колеблется в соответствии с сезонностью заболеваемости острым инфарктом миокарда и острым ишемическим инсультом.
- Во всех развитых странах мира тромболитическим препаратом номер один, на сегодняшний день, являются тканевые активаторы плазминогена (ТАП), которые представлены в Украине препаратом Актилизе производства компании Берингер-Ингельхайм. Другие тканевые активаторы плазминогена в Украине не зарегистрированы.
- Из других групп тромболитиков в Украине зарегистрирован препарат Стрептаза фирмы Авентис, однако, на сегодняшний день, препараты этой группы используются реже из-за большего количества фатальных осложнений по сравнению с ТАП. Также, по результатам многоцентрового исследования МАST, было установлено, что препараты группы стрептазы (стрептодеказа, стрептокиназа и др.) увеличивают летальность при остром ишемическом инсульте.
- При невозможности по каким-либо причинам использовать тромболитическую терапию, в первые часы острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта, а также для терапии острого коронарного синдрома (ОКС), в настоящее время, вместо обычного нефракционированного гепарина, применяются низкомолекулярные фракционированные гепарины. На сегодняшний день в Украине зарегистрированы Клексан производства компании Авентис, Фрагмин производства компании Фармация-Апджон и Фраксипарин производства компании Санофи.
Эта группа препаратов не требует дорогостоящих реактивов для контроля за свертывающей системой крови, инфузоматов, удобна и проста в применении, вызывает значительно меньше геморрагических осложнений.
Из вышеперечисленных низкомолекулярных гепаринов наиболее исследованными и безопасными являются Клексан и Фраксипарин, эффективность и безопасность которых после тромболизиса тканевыми активаторами плазминогена и стрептазой доказана многочисленными многоцентровыми исследованиями.
Также доказана их эффективность как при Q-негативных, так и при Q-позитивных инфарктах миокарда без тромболитической терапии, а также в терапии острых коронарных синдромов, профилактике и лечения тромбоэмболических осложнений.
Из других препаратов этой группы также используется Фрагмин, который применяется в терапии Q-негативных инфарктов, нестабильной стенокардии, а также может использоваться для длительной (до 90 дней) антикоагулянтной терапии.
Все вышеперечисленные препараты успешно применяются в терапии острых ишемических инсультов.
- Современная терапия острого инфаркта миокарда, острого ишемического инсульта после тромболитической терапии, антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами, невозможна без современных дорогостоящих дезагрегантов таких как Плавикс и Тиклид. Преимущества препарата Плавикс в остром периоде инфаркта миокарда убедительно доказаны многочисленными многоцентровыми ииследованиями.
За время работы Центра с апреля 2002 г. по сентябрь 2003 г. проведено 63 тромболизиса препаратом Актилизе: 59 тромболизисов при остром инфаркте миокарда (из них в 2003 г. — 34), 3 тромболизиса при остром ишемическом инсульте и 1 тромболизис при остром венозном тромбозе у женщины после кесарева сечения.
Средний возраст больных ОИМ составил 61 год, 69% мужчин и 31% женщин, передний инфаркт миокарда — 72%, задний инфаркт миокарда — 28%, повторный инфаркт — 14%
Летальность в группе больных с острым инфарктом миокарда, которым была проведена тромболитическая терапия, составила 8,47%, тогда как без проведения тромболизиса она составляет 14-15%. Также около 900 больных с острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом и острым ишемическим инсультом прошли курс лечения препаратом Клексан.
Все препараты, закупленные для Центра для реализации городской программы по оказанию помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым ишемическим инсультом, вводились бесплатно.
В 2003 г. увеличено количество клинических баз Центра. Кроме инфарктного отделения ГКБ №8 и нейрососудистого отделения ГКБ №7, антитромботическая терапия проводилась в инфарктных отделениях ГКМБ №25 (3), института терапии АМН Украины (2), больницы скорой помощи (2), ЦКБ №5 (3) и в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины (1).
В октябре 2002 г. Центр открыл свой сайт: www.thrombolysis.org.ua, на котором размещена структура Центра, приказы, положения, результаты работы, перспективы, проблемные материалы по кардиологии и неврологии, обсуждаются вопросы медикаментозной терапии.
В 2004 г. программа будет расширяться и совершенствоваться. Так, в заявке на 2004 г., увеличена сумма на закупку антитромботических препаратов, дополнительно к препаратам Актилизе и Клексан заказаны Плавикс, Фраксипарин, Метализе.
С 2004 г. будут расширены показания к применению тромболитической терапии: тромбоэмболия легочной артерии, другие артериальные и венозные тромбозы.
Инфарктные отделения г. Харькова (ГКМБ №25, ГКБ №27, ГКБ №8, институт терапии АМН Украины, ЦКБ №5) регулярно принимают участие в международных исследовательских проектах.
ГКБ №8 принимала участие в международных многоцентровых исследованиях EMIP-FR (тромболизис и триметазидин) 1995-1996 гг., HERO-2 (тромболизис, сравнение гепарина и гирулога) 2000-2001 гг., с 2002 г. по настоящее время проводится исследование ONTARGET (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина 2), с октября 2003 г. начинается исследование EXTRAKT-TIMI (тромболизис, сравнение гепарина и клексана).