Нейрососудистое подразделение: наиболее интересный клинический случай тромболизиса 2003 г.
Дьолог Н.В. Нейрососудистое отделение Харьковской городской больницы № 7.
Больной Б., 51 года поступил 04.12.2003 г. в ГКБ № 8 с диагнозом: ИБС. Острый (04.12.2003) Q-позитивный передний распространенный инфаркт миокарда. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. СН I ст. Кардиогенный шок I-II ст. (04.12.2003).
При поступлении больному проведена тромболитическая терапия препаратом Актилизе 100 мг по 60-минутной схеме. В дальнейшей терапии использовались дезагреганты, антикоагулянты, статины, ингибиторы АПФ, b-блокаторы. Больной активизирован до II двигательного режима, на ЭКГ отмечены признаки формирования постинфарктной аневризмы по передней стенке.
13.12 у больного развилась клиника ишемического инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии с левосторонней гемиплегией, и прогрессирующим нарушением уровня сознания от ясного до оглушение II в течении часа. Больной был переведен в ГКБ № 7.
На МРТ исследовании:
В корково-подкорковых отделах правых лобной и теменной доли определяется зона слабо повышенного мр-сигнала (Т2ви) клиновидной формы без четких границ (формирующаяся ишемия) размерами до 95x43x40 мм. Срединные структуры не смещены. Гипофиз не увеличен. Желудочковая система правильной формы, нормальных размеров. Субарахноидальные пространства больших полушарий мозга нерезко расширены.
Заключение: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.
С учетом анамнеза — острый инфаркт миокарда от 04.12.2003 с формированием постинфарктной аневризмы, генез инсульта расценен как тромбоэмболический. Формально тромбоэмболический генез инсульта и наличие зоны поражения более 1/3 от бассейна инсульт-зависимой артерии является, по данным ряда зарубежных литературных источников, противопоказанием для проведения тромболизиса в виду опасности геморрагической трансформации. Однако в данном случае решение о проведение тромболизиса было принято на основании:
- наличия временного интервала в течении 3 часов от начала клиники ОНМК;
- данных о продолженном течении инсульта (по данным МРТ и клиники прогрессирующего нарушения уровня сознания), что в совокупности с уже выявленным обширным очагом делало сомнительными шансы на сохранение жизни без восстановления проходимости инсульт-зависимой артерии;
- наличие компенсированной гемодинамики, несмотря на перенесенный инфаркт миокарда;
- отсутствие абсолюных противопоказаний.
Таким образом, основной целью данного тромболизиса являлась сохранение жизни, а не уменьшение или ликвидация неврологического дефицита.
Тромболизис был проведен препаратом Актилизе из расчета 0,9 мг/кг по 60-минутной схеме. На 15 мин. от начала тромболизиса отмечалось следующие изменения в неврологическом статусе: левая нога — прогресс с плегии до пареза 3,5 балла, в руке сохранялась плегия, уровень сознания — оглушение I. Спустя 18 часов после тромболизиса отмечалось: левая нога — парез до 4,5 баллов, рука — парез до 3,5 баллов парез с акцентом в кисти, сознание — оглушение I.
На МРТ контроле спустя 24 часа:
На серии полученных томограмм в корково-подкорковых отделах правых лобной и теменной доли определяется зона повышенного мр-сигнала (Т2ви) клиновидной формы размерами до 128x60x45 мм. Срединные структуры смещены влево до 4 мм. Поджат правый боковой желудочек. Субарахноидальные пространства правой гемисферы мозга сглажены.
Проводимая терапия:
- Аспекард per os;
- Дексаметазон в/в;
- Клексан п/к;
- Контрикал в/в;
- Милдронат в/в;
- Реополиглюкин в/в;
- р-р Рингера в/в;
- Сорбилакт в/в;
- Церебролизин в/в;
- Цефтриаксон в/в;
- Эмоксипин в/в;
- L-лизина-эсцинат в/в.
Несмотря на проводимую терапию у больного 17.12.2003 и 20.12.2003 отмечалась клиника отека головного мозга с прогрессированием преимущественно общемозговой симптоматики в т.ч. с угнетением уровня сознания до сопора. Интенсивная противоотечная терапия, ИВЛ с персуфляцией кислорода в режиме умеренной гипервентиляции оказались успешны — отек головного мозга купирован, положительная динамика в неврологическом статусе, достигнутая при тромболизисе, сохранена в полном объеме.
На МРТ контроле 22.12.2003:
На серии полученных томограмм в корково-подкорковых отделах правых лобной и теменной долей определяется зона повышенного мр-сигнала (Т2ви) клиновидной формы размерами до 122x57x42 мм Срединные структуры смещены влево до 2 мм. Субарахноидальные пространства правой гемисферы мозга сглажены.
Больной реабилитирован до уровня самостоятельного самообслуживания. В неврологическом статусе на момент выписки отмечался парез в левой руке с акцентом в кисти до 3,5 баллов, объем движений в ноге восстановлен в полном объеме. В психическом статусе — сохранена критичность отношения к собственному состоянию и личности, сохранена способность к обучению, отмечалась лабильность психоэмоциональной сферы.
Все выше изложенное позволяет сделать вывод, о том, что, не смотря на формирование большой инфарктной зоны (122x57x42 мм), вследствие проведенного тромболизиса удалось:
- сохранить жизнь пациенту;
- сохранить физическую активность с умеренными функциональными ограничениями;
- сохранить личность пациента.