Нейрососудистое подразделение: наиболее интересный клинический случай тромболизиса 2002 г.
Дьолог Н.В. Нейрососудистое отделение Харьковской городской больницы №7.
Больная Ф., 16 лет, находилась на лечении с 22.11.2002. по 24.12.2002. с диагнозом: Спинальный ишемический инсульт. Тромбоз артерии Адамкевича с нижним вялым грубым парапарезом и сфинктерными нарушениями. Гиперплазия щитовидной железы I ст., эутиреодидное состояние. Мочекислый диатез.
При поступлении предъявляла жалобы: на отсутствие движений в нижних конечностях, чувство тепла, тяжести и покалывания в них.
Из особенностей развития: туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит, венерические заболевания, ревматизм, психические заболевания, гипертоническую болезнь отрицает. Аллергологичекий анамнез не отягощен. Последние инъекции в течение 6 месяцев 21.11.02. амбулаторно. Контакт с инфекционными больными отрицает. Педикулез, чесотка отсутствуют. Со слов больной привита от дифтерии. Осмотрена гинекологом в 2002 году.
В соматическом статусе при поступлении: Общее состояние больной тяжелое. Нормостенической конституции. Достаточного питания. Язык отёчен, обложен белым налётом. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Периферических отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмична, тоны сердца ясные. АД 110/70 мм Hg. ЧСС=PS=82/мин., температура 36,9°С. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления: последнее мочеиспускание около 11.00. 22.11.2002., стул после клизмы 3 суток назад.
В неврологическом статусе при поступлении: сознание ясное, контакт продуктивный, все виды ориентировки сохранены. Черепно-мозговые нервы без патологии. Брюшные рефлексы не вызываются. Сухожильные рефлексы с рук D=S, средней живости; коленные и ахилловы с обеих сторон не вызываются. Сила мышц рук и плечевого пояса достаточная, тонус несколько снижен. Сила мышц тазового пояса и нижних конечностей - 0 баллов, тонус в них резко снижен. Гипестезия с сохранением незначительной: болевой, проприоцептпивной, глубокой и сложных видов чувствительности с уровня L2-L3 справа и с уровня L2 слева. С 15.00 отмечалось развитие анестезии с данных уровней. Гипестезия в аногенитальной зоне. Недержание мочи и кала.
Из анамнеза болезни: 21.11.2002 около 10.00 перед уроком физкультуры было чувство головокружения, общая выраженная слабость, «рябь перед глазами». Далее на уроке после выполнения сгибания туловища из положения лёжа почувствовала боль в области поясницы, после чего был повторный приступ общей слабости и головокружения. Через 1 час на уроке английского языка присоединилось чувство онемения в области правого бедра и «ползание мурашек» в области левого коленного сустава. По дороге домой из школы имела место выраженная болезненность в области поясницы.
21.11.2002 около 17.00 в положении на корточках появилась жгучая постоянная боль в обеих нижних конечностях от уровня поясницы до кончиков пальцев обеих ног, после чего при попытке встать ощутила некоторую слабость в ногах. Через 20 минут боль ушла с появлением «чувство оледенения» в ногах. Далее на протяжении всего вечера сохранялась выраженная слабость и «разболтанность» в обеих тазобедренных суставах.
22.11.2002 около 10.00 появилось чувство замороженности в области левого коленного сустава, наросла сила в ногах. Около 11.00 - внезапные резкие жгучие боли и чувство холода в нижних конечностях, после чего ощутила чувство жара в обеих ногах, и исчезли произвольные движения в них с сохранением только в пальцах, а также появилось снижение чувствительности на обе нижние конечности. Вызвана МСП, больная доставлена в ГКБ № 7.
Около 15.00 исчезли движения в пальцах, развилась анестезия нижних конечностей. Первые часы развития острой миелитической симптоматики, что расценено как острый тромбоз в бассейне а. Адамкевича, в связи с чем была начата в 17.00 22.11.2002 тромболитическая терапия препаратом Актилизе в дозе 0,9 мг/кг по 45 минутной схеме (в связи с дефицитом времени). На фоне проводимой терапии полностью восстановилась болевая и глубокие виды чувствительности, а также движения в большом пальце правой ноги. Далее проводилась терапия ноотропами, церебролизином, инстеноном.
24.11.2002 движения в пальцах правой ноги исчезли, но сохранялась болевая и сложные виды чуствительности. В связи с чем принято решение о лечении в виде эндолюмбального введения нейрональной аутоткани.
25.11.2002 Операция: взятие губчатого вещества подвздошной кости справа с целью выращивания нейрональной аутоткани.
Проведено лечение: электростимуляция нижних конечностей и мочевого пузыря, электрофорез никотиновой кислоты в пояснично - крестцовый отдел позвоночника, ЛФК в щадящем режиме; курс иглорефлексотерапии; курс лечения гипербарической оксигенации из 8 сеансов - 1.5 атм. в 40-минутной экспозиции; 27.11.2002, 29.11.2002, 02.12.2002 трансплантация суспензии церебральной ткани плода; 17.12.2002 эндолюмбальное введение стволовых нейрональных аутоклеток.
Медикаментозно: трентал, плавикс, прозерин, церебролизин, милдронат, неогемодез, инстенон, фраксипарин, витамин Е, рефортан, анопирин, аспирин, нейромедин, анавенол, полин, линкомицин, физиологический раствор, дексаметазон (эндолюмбально), димедрол, гепарин, пирацетам.
Неврологический статус после проведенного лечения: сознание ясное, контакт продуктивный, все виды ориентировки сохранены. Черепно-мозговые нервы без патологии. Брюшные рефлексы не вызываются. Сухожильные рефлексы с рук D=S, средней живости, коленные с обеих сторон не вызываются, ахилловы - справа торпидный, слева резко торпидный. Сила мышц рук и плечевого пояса достаточная, тонус несколько снижен; сила мышц нижнего пояса конечностей - 2 - 3 балла; нижних конечностей: группа сгибателей, разгибателей голеней - 0 баллов, движения в пальцах обеих ног в полном объёме, справа восстановилось тыльное сгибание стопы; тонус в нижних конечностях резко снижен. Гипестезия с некоторым сохранением болевой чувствительности, проприоцептпивной, глубокой и сложных видов чувствительности с уровня L2-L3 справа и с уровня L2 слева. Гипестезия в аногенитальной зоне. Периодическое недержание мочи, объём остаточной мочи 120 мл; стул самостоятельный. Ходит с поддержкой.
Выписана в относительно удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства.
Дополнительные методы обследования:
Кл. ан.крови: эритроциты - 4.0*1012/л, гемоглобин - 120 г/л, ЦП - 0,9, СОЭ - 8 мм/час, лейкоциты - 6.2*109/л.
Кл. ан. мочи: прозрачность- сл. мутн, удельный вес - 1018, реакция - нейтральная, сахар - не обнаружен, белок - 0.084 г/л, эпителий переходный - местами, лейкоциты - 1-2, слизь - много.
RW-отрицательная.
Сахар крови: 5.0 ммоль/л.
Ro ОГК № 8104 от 23.11.2002: лёгкие и сердце без изменений.
Ro тораколюмбального перехода № 8104 от 23.11.2002: изменений не выявлено.
ЯМРТ поясничного отдела позвоночника № 33288 от 22.11.2002: органической патологии не выявлено.
ЯМРТ поясничного отдела позвоночника № 33301 от 23.11.2002: при наблюдении в динамике изменений не выявлено.
ЯМРТ головного мозга № 33441 от 03.12.2002: МР - картина головного мозга в пределах нормы.
Ликвор клинический от 23.11.2002: бесцветный, прозрачный, ксантохромия отсутствует, без осадка, реакция Панди +, белок 0.17 г/л, эритроцитов нет, хлориды 122 ммоль/л, цитоз 2*106/л.
Ликвор клинический от 24.11.2002: бесцветный, прозрачный, ксантохромия отсутствует, без осадка, реакция Панди +, белок 0.18 г/л, эритроцитов нет, хлориды 121 ммоль/л, цитоз 3*106/л.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный.
03.12.2002. УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы: мочевой диатез.
ЭХО - кардиоскопия: без признаков патологии.
Терапевт: диффузное симметричное увеличение щитовидной железы 1 ст., эутиреоидное состояние; аллергический дерматит кожи лица.
Выводы: проведение тромболитической терапии привело к восстановлению всех видов чувствительности и появление движений в большом пальце правой стопы. Поздние сроки проведения тромболитической терапии обусловили ограниченный положительный эффект в ликвидации неврологического дефицита, что лишний раз свидетельствует о целесообразности максимально ранней тромболитической терапии ишемических инсультов. Cледует учесть, что без восстановления проходимости инсульт-зависимой терапии последующие виды проведенной терапии не позволили бы добиться такого высокого уровня реабилитации больной.