Представленный документ подготовлен Эльвирой Сабадаш и опубликован в медицинской газете Здоров`я України № 20 (129) октябрь 2005. e-mail: zu@health-ua.com http: www.health-ua.com.
Публикация с любезного разрешения Эльвиры Сабадаш.
«Четвертая высота» интенсивной кардиологии
Вспоминаю, как на конференции в прошлом году, традиционно проводимой в Крыму компанией «Берингер Ингельхайм», ее старший медицинский советник Дмитрий Бутылин делился воспоминаниями о том, что в 1993 году небогатый, в общем-то, арсенал тромболитиков в Украине пополнился новым препаратом — Актилизе®. Тогда врачи отнеслись к нему с определенной долей настороженности, но прошло года два и в нашей стране Актилизе®, как и во всем мире, был признан золотым стандартом лечения инфаркта миокарда. А в 2000 году компания разработала и внедрила в практику новый тромболитик — Метализе® (тенектеплаза) с улучшенным профилем безопасности, возможностью болюсного однократного введения.
В этом году приглашенные на конференцию врачи были куда более убедительны, уверены, настойчивы, нежели на первой встрече, чему способствовало обретение ими собственного опыта в проведении тромболитической терапии.
После приветственного слова главы представительства компании «Берингер Ингельхайм» Эмиля Цернера, который пожелал, чтобы встреча каждому из участников конференции принесла пользу в его практической деятельности, выступил главный кардиолог МЗ Украины, профессор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
Он подтвердил, что новая государственная программа, которую планирует принять Министерство здравоохранения Украины на 2005-2010 гг. по профилактике смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, включает три основных направления финансирования, в которых львиная доля приходится на оказание неотложной помощи. Это — реорганизация службы неотложной помощи (скорая медицинская помощь — догоспитальный этап, обеспечение принципа «терапевтического окна»); реорганизация госпитального этапа ургентного лечения (специализированные отделения кардиореанимации, нейрососудистые отделения) с внедрением таких современных стратегий лечения, как терапевтическая (тромболизис и другие), интервенционная (ургентная ангиопластика и стентирование) и хирургическая (при геморрагических инсультах); материально техническое обеспечение лечебных учреждений и его стандартизация.
Минимальной диагностики и неотложной медицинской помощи при остром коронарном синдроме, неосложненном инфаркте миокарда требуют до 60%, или 30 тысяч больных; при осложненном инфаркте миокарда — до 40%. В первые 6 часов острого болевого синдрома в помощи нуждаются 15% пациентов, что говорит о необходимости срочного вмешательства.
Такая программа и ее финансирование крайне важны для Украины, подчеркнул профессор Ю.Н. Сиренко, поскольку показатель смертности от кардиальной патологии во всех областях страны динамично возрастает из года в год, занимая одно из первых мест в Европе и мире. Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности в Украине, по данным 2004 года, — 62,2%. Специалисты подсчитали, что минимальные затраты на неотложную медицинскую помощь пациенту с неосложненным острым инфарктом миокарда с использованием препаратов с доказанной эффективностью без тромболизиса составляют для государства 98 грн., а с тромболизисом (стрептокиназой) — 1000 грн. Сумма, заложенная в проект бюджета следующего года на лечение больных с острым коронарным синдромом , согласно стандартам оказания медицинской помощи в Украине почти 15 млн. грн. Так ли огромны эти затраты для многомиллионного населения страны? Конечно, нет, поэтому остается надеяться, что этот проект будет принят.
Когда время определяет все
Доклад о возможностях тромболитической терапии: от теории открытия коронарной артерии к улучшению перфузии и прогноза заболевания представил участникам конференции доктор медицинских наук, профессор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины Александр Николаевич Пархоменко.
Он, в частности, отметил, что в разных странах подходы к реваскуляризации сосудов существенно отличаются. В развитых странах, например Соединенных Штатах Америки, ежегодно возрастает процент пациентов, которым проводят интервенционные вмешательства. Это относится и к Швеции, где еще три года назад процент таких вмешательств при остром инфаркте миокарда составлял 20%, а сегодня возрос в 2,5 раза. Произошло это в связи с созданием в стране региональных центров по тромболизису и плановым интервенционным вмешательствам — ангиопластике и стентированию. Однако, как показывает реальная жизнь, этого недостаточно. Статистика свидетельствует, что в США около 30-40% пациентов с острым инфарктом миокарда не получают никакого лечения, направленного на реваскуляризацию коронарной артерии, хотя необходимость в этом огромна.
Кроме того, сегодня в странах Европы и мира широко обсуждаются возможности догоспитальной тромболитической терапии: введение тромболитика непосредственно у постели больного значительно экономит время (в исследованиях — на 47 минут, в реальной клинической практике — гораздо больше) и, следовательно, увеличивает возможность открытия коронарной артерии в более ранние сроки, способствует снижению летальности. Эффективность новой технологии продемонстрирована еще в 2002 году в специально спланированном исследовании CAPTIM, где догоспитальный тромболизис сравнивали с первичной ангиопластикой. Данные клинические исследования стали доказательством для кардиологической общественности: в ранние сроки лечения больного острым инфарктом миокарда (в первые 2 часа) явное преимущество имеет тромболитическая терапия , в более поздние сроки — первичная ангиопластика, причем продемонстрированные различия носили достоверный характер. В проведенных в дальнейшем исследованиях SHOCK и SMASH интервенционные вмешательства показали свое преимущество у пациентов с острым инфарктом миокарда высокого риска, особенно с кардиогенным шоком.
Тем не менее, независимо от того, что у врача в руках — шприц с фибринолитическим агентом или высоко-оснащенная лаборатория по открытию коронарной артерии, всегда следует помнить, что с увеличением фактора времени до момента проведения реваскуляризации процент пациентов, которые умирают в стационаре, увеличивается.
Говоря о препаратах, обеспечивающих быструю, эффективную и удобную технологию проведения фибринолитической терапии, профессор А.Н. Пархоменко, безусловно, выдвинул на первое место фибриноспецифические средства, среди которых особое место занимает тенектеплаза, ее отличают целенаправленное воздействие на тромб, устойчивость к ингибитору активатора тканевого плазминогена.
Кроме того, профессор сделал акцент на том, все ли пациенты при проведении тромболитической терапии нуждаются в дополнительной антитромботической терапии. Ответ на этот вопрос продемонстрирован в ряде исследований, в том числе в исследовании COMMIT с участием 40 тысяч пациентов, в нем четко показано, что антитромботическая терапия эффективна только у тех пациентов, которым удалось произвести открытие коронарной артерии. В свою очередь, добавление к комбинации фибринолитического агента тенектеплазы и низкомолекулярного гепарина эноксапарина блокатора гликопротеиновых рецепторов абсиксимаба в исследовании ENTIRE-TIMI 23 не принесло ожидаемого эффекта в отношении открытия коронарной артерии.
Проанализировав еще ряд исследований последних лет, профессор А.Н. Пархоменко подчеркнул, что сегодня вопрос состоит не столько в том, чтобы в каждой больнице в отделении интенсивной кардиологии имелось современное оборудование и врач, владеющий всеми необходимыми технологиями, сколько в необходимости разработки и внедрения стандартизированных подходов к лечению больных острым инфарктом миокарда в реальной клинической практике с учетом индивидуальных особенностей каждого.
Результатам сравнительной клинической эффективности и безопасности различных схем тромболитической терапии в рутинных клинических условиях посвятила свое выступление доктор медицинских наук, профессор Днепропетровской государственной медицинской академии Елена Акиндиновна Коваль.
Свой доклад она начала со слов известного ученого J. Trent, который десять лет назад назвал тромболизис самым крупным достижением в лечении острого инфаркта миокарда после появления дефибриллятора. Но прошло время, за последние годы широкое развитие получили ангиопластика и стентирование. В связи с этим возникает закономерный вопрос: не изменилось ли место тромболитической терапии в интенсивной кардиологии, и если да, то насколько эти изменения существенны?
Несомненным преимуществом тромболитической терапии является несколько факторов. Это — простота и быстрота реперфузии (90 минут — 84% проходимости сосуда); открытие большего количества сосудов за более короткий срок, чем при проведении интервенционных вмешательств; теоретически тромболитическая терапия, проведенная в течение первых трех часов после начала симптоматики, не уступает по эффективности ангиопластике. Из этого можно сделать вывод, что каждая процедура имеет свои плюсы и минусы, свои показания и противопоказания, а значит, ей определено и свое место в интенсивной кардиологии.
Профессор Е.А. Коваль отметила, что исходя из результатов целого ряда исследований на сегодня имеются две оптимальные терапевтические схемы тромболитической терапии: тромболизис в комбинации с оптимальной адъювантной терапией — эноксапарин + клопидогрель (исследования ASSENT3, CLARITI TIMI 28, COMMIT CCS-2) и вышеназванная схема + отсроченная ангиопластика (от 7 до 14-28 дней).
Докладчик подробно остановилась на сравнительной характеристике тромболитиков, которые в настоящее время имеются в арсенале врача-кардиолога.
Актилизе® (альтеплаза) — золотой стандарт тромболитической терапии в мире, он идентичен активатору плазминогена, неантигенен, фибриноспецифичен, есть возможность введения двух инфузий в течение 90 минут после болюса, требует применения гепарина. Применяется у пациентов с острым инфарктом миокарда , массивной тромбоэмболией легочной артерии с нестабильной гемодинамикой, острым ишемическим инсультом.
Метализе® (тенектеплаза) по эффективности сравним с альтеплазой, вызывает меньшее число нецеребральных кровотечений, неантигенен, высоко фибриноспецифичен, резистентен к ингибитору тканевого плазминогена, введение одного болюса, необходимо использование гепарина.
Далее вниманию присутствующих Е.А. Коваль предложила анализ исследования, проведенного на кафедре кардиологии ДГМА с использованием Актилизе®, стрептазы и нового тромболитика эберкиназы для сравнения их эффективности. Последние два препарата в большинстве случаев уступали Актилизе®, в частности это касалось открытия коронарных сосудов — при использовании альтеплазы открытие было более полным и быстрым. Существенные различия проявлялись у пациентов с острым коронарным синдромом с высоким риском осложнений, госпитализированных в поздние сроки, у них Актилизе® помогал изменить первоначальный процент открытия коронарной артерии и достичь полной резолюции сегмента ST. Кроме того, нельзя забывать, подчеркнула докладчик, что эволюция и последующее удержание ST эффективнее при использовании комбинации тромболитика с низкомолекулярными гепаринами.
Общих и тромболитических осложнений при использовании альтеплазы зафиксировано крайне мало, тогда как стрептокиназа провоцировала те или иные осложнения, причем среди них были единичные случаи аллергического шока, повторные фибрилляции предсердий, гипотензии разной степени, крапивница и так далее.
Таким образом, даже результаты небольшого клинического исследования подтверждают данные многоцентровых крупных исследований, в частности GUSTO-I, о несомненном преимуществе альтеплазы перед стрептокиназой.
Доклад врача Одесской городской клинической больницы № 3, кандидата медицинских наук Бориса Ивановича Голобородько, посвященный эффективности и безопасности ранней реперфузии при инфаркте миокарда, вполне мог носить и другое название. Например, «Берегите время, дорога каждая минута!». Оказывается, более 60% пациентов с острым коронарным синдромом обращаются за помощью слишком поздно для использования стратегии реперфузии. В то же время именно временной фактор от начала симптомов заболевания до проведения тромболитической терапии является ведущим в плане эффективности лечения, он не зависит ни от качества применяемого тромболитика, ни от технологии введения, ни от города или страны заболевшего пациента.
Эти цифры говорят сами за себя: обзор многочисленных исследований, посвященных тромболизису при инфаркте миокарда, показал, что:
- 65 жизней на тысячу пациентов могут быть спасены при назначении лечения в течение первого часа от начала симптоматики;
- 37 жизней на тысячу пациентов спасают при 1-2-часовом интервале от начала симптоматики до лечения;
- 26 жизней на тысячу пациентов — при 2-3-часовом интервале;
- 29 жизней на тысячу пациентов — при 3-6-часовом интервале;
- 20 жизней на тысячу пациентов — при 7-12часовом интервале.
Результаты исследования ASSENT-3 PLUS, целью которого была оценка возможности и эффективности проведения догоспитального тромболизиса, также поставили во главу угла временной фактор — оказалось, что тромболитическая терапия , проведенная непосредственно у постели больного, сокращает время от начала симптоматики до лечения на 47 минут. До 25% увеличилось количество абортированных инфарктов миокарда по сравнению с 13,3%, показанными в исследовании ASSENT-3, когда время до лечения составило 2 часа 42 минуты. Что касается Украины, то такие результаты возможны только при отлаженной организации работы неотложной кардиологии на всех уровнях, накоплении опыта и знаний по проведению тромболитической терапии , тесном сотрудничестве кардиологов стационаров и специалистов неотложной медицинской помощи, умении доктора балансировать на грани польза/риск, отметил в заключение докладчик.
От научных истоков — к практической деятельности
Практические аспекты проблемы представила в своем выступлении главный областной кардиолог г. Харькова, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко.
Она познакомила присутствующих с результатами, полученными при проведении тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда и ишемическим инсультом в Харьковском региональном центре.
Гордиться харьковчанам есть чем — это единственный город, власти которого сочли возможным заложить в городской бюджет затраты на проведение тромболизиса; именно здесь впервые осуществлено введение Метализе® на догоспитальном этапе, а также Актилизе® больному ишемическим инсультом. Кроме того, и это немаловажно, в Харькове разрабатывается специальная программа, направленная на то, чтобы каждая районная больница области имела в обязательном порядке один, а областная больница — два тромболитика (по затратам это будет стрептокиназа). Параллельно с этим облздрав утвердил приказ об обучении на кафедре кардиологии Харьковской академии последипломного образования врачей из каждого района по проведению тромболитической терапии . Первые восемь врачей такое обучение уже прошли, еще два-три таких цикла — и в каждом районе области будет свой специалист.
Вместе с тем пока остается ряд сложных проблем, которые надо решать. В первую очередь, это диагностика инфаркта миокарда на раннем этапе и своевременная госпитализация больного инфарктом миокарда в стационар. По словам В.И. Целуйко, проведенный специалистами Центра анализ показал, что чаще всего больные инфарктом миокарда поступают в стационар на третьи сутки от начала заболевания. И хотя за последние годы процент таких больных снизился с 38 до 20%, цифра остается еще чрезвычайно высокой, и говорить о «терапевтическом окне» или «золотом часе» для проведения тромболитической терапии просто не приходится.
Большой интерес участников мероприятия вызвали клинические случаи, которые представила докладчик. Больному 51 года в течение двух недель дважды проведена тромболитическая терапия. Первое введение Актилизе® осуществлено по поводу инфаркта миокарда, однако через две недели у больного развился достоверно подтвержденный ишемический инсульт, было принято решение о проведении повторного тромболизиса. Оба введения препарата оказались успешны, все функции и способности пациента полностью восстановились. В 2002 году тромболитическая терапия проведена 16-летней девочке со спинальным инсультом. Своевременное проведение тромболизиса позволило полностью восстановить нарушенные функции органов таза у больной.
В 2004 году в Харьковском тромболитическом центре было закуплено 12 доз Актилизе® и 13 доз нового тромболитика — Метализе® . В 2005 году в Харькове проведено 8 догоспитальных тромболизисов, летальность при этом составила 0%. По словам профессора В.И. Целуйко, 8 больных, конечно, — еще не статистика, однако это уверенность в том, что путь избран верный.
Далее с конкретными клиническими случаями познакомил присутствующих врач специализированной кардиологической бригады «скорой медицинской помощи» г. Харькова Александр Иванович Лыска.
Каждый из этих случаев по-своему уникален. Новый тромболитик Метализе® появился в Харькове 4 марта 2004 года, а через полгода — у врачей специализированной кардиологической бригады «скорой медицинской помощи».
Днем 17 августа за помощью обратился пациент 55 лет, в прошлом мастер спорта, ранее за медицинской помощью никогда не обращавшийся и не предъявлявший жалоб на боли в сердце. Он жаловался на боли за грудиной, жжение, был возбужден. Первые боли в сердце у него возникли в 2 часа ночи, затем прекратились, но возобновились в 7 утра, став невыносимыми. Несмотря на это, пациент еще 40 минут не вызывал «скорую помощь». После звонка к нему приехала обычная линейная бригада, врачи которой поставили диагноз инфаркт миокарда и для его подтверждения вызвали специализированную кардиологическую бригаду. После сбора анамнеза, подтверждения диагноза и подписания информированного листа больным, ему проведен тромболизис Метализе®. Через 20 минут больной был доставлен в реанимационное отделение Харьковской городской клинической больницы № 8, где спустя 2 часа у него наблюдалась быстрая эволюция переднего инфаркта миокарда . К сожалению, несмотря на то что зона некроза электрокардиографически значительно уменьшилась, полностью избежать инфаркта миокарда не удалось. На 33-й день после всех этапов реабилитации пациент был выписан из стационара. В Украине это был первый случай применения Метализе® на догоспитальном этапе.
19 декабря 2004 года пациент 36 лет обратился в «скорую помощь». У него был верифицирован инфаркт миокарда задней стенки с подъемом сегмента ST. От начала болевого синдрома до проведения тромболитической терапии прошло 2 часа 45 минут. Метализе® введен без осложнений, после реабилитационных мероприятий больной выписан из стационара.
11 февраля 2005 года на «скорую помощь» позвонил 41-летний мужчина. Поскольку этот больной в анамнезе 11 месяцев назад уже перенес инфаркт миокарда передней стенки и ему вводили Актилизе®, кардиологическая бригада к нему приехала, минуя этап линейной службы «скорой помощи». Однако сократить время от начала симптоматики заболевания до проведения тромболитической терапии не удалось, оно составило 2 часа 45 минут.
У больного повторно диагностирован инфаркт миокарда задней стенки, он с энтузиазмом воспринял введение Метализе®, препарата нового поколения. Тромболизис проведен без осложнений, больной доставлен в тромболитический центр больницы № 8. В мае ему было успешно проведено аортокоронарное шунтирование.
Последний клинический пример, приведенный А.И. Лыской, имеет особое значение для клинической практики, поскольку это — случай абортированного инфаркта миокарда. 1 марта 2005 года мужчина 53 лет, физически активный и ранее не предъявлявший жалоб на боли в сердце, в 6 утра неожиданно почувствовал резкую боль за грудиной и жжение. К счастью, его дочь работает фельдшером на подстанции «скорой помощи», она вызвала кардиологическую бригаду. В результате, время от начала симптоматики до проведения тромболитической терапии оказалось уникальным — 55 минут, что позволило пациенту после введения Метализе® избежать развития инфаркта миокарда.
Сравнивать Кременчуг с Харьковом, пожалуй, невозможно. Но и в этом небольшом городе есть энтузиасты, благодаря которым тромболитическая терапия , начиная с прошлого года, получила свое развитие. О том, как идут дела и что конкретно сделано, поделилась с коллегами врач отделения кардиологии городской клинической больницы № 3 г. Кременчуга Алла Ивановна Поливара.
Она рассказала, что из 50 коек отделения больницы, 20 приходятся на пациентов с инфарктом миокарда. Проведение тромболизиса благодаря энтузиазму и большому желанию овладеть этой методикой заведующего отделением О.Г. Хотько началось в 1997 году. В 2004 году было проведено два введения Метализе® и 15 доз стрептокиназы. В этом году цифры возросли: за девять месяцев — семь введений Метализе®, три Актилизе® и 23 стрептокиназы. Возраст больных, которым вводили Метализе®, — от 40 до 67 лет. Первым пациентом стал мужчина 40 лет с инфарктом миокарда задней стенки, которому в июне (2004) прошлого года ввели Метализе®, затем сделали коронарографию и по ее результатам выполнили аортокоронарное шунтирование. Интересный случай: женщине 67 лет в течение года дважды проведена тромболитическая терапия Метализе®, причем в обоих случаях время от начала симптоматики до тромболитической терапии сокращено до часа.
К сожалению, отметила А.И. Поливара, в Кременчуге нет бюджетной программы в отношении проведения тромболизиса, поэтому очень многое зависит от врача, его умения наладить контакт с пациентом, его родственниками, от информирования их о преимуществах тех или иных тромболитиков.
Проще, быстрее, безопаснее
Завершило конференцию выступление старшего советника регионального медицинского центра стран Центральной и Восточной Европы компании, доктора Дмитрия Юрьевича Бутылина.
Он подчеркнул, что получил колоссальное удовлетворение от атмосферы общения, прозвучавших в течение двух дней конференции вопросов и ответов, которые характеризуют живой интерес врачей к практическим аспектам проведения тромболитической терапии. Это значит, что все участники конференции уже имеют опыт ее применения, пусть даже небольшой.
Тромболизис, как перспективный метод лечения, стал широко применяться не только в стационарах, но и на догоспитальном этапе. Господин Бутылин в своем выступлении представил мировой опыт использования тромболитической терапии, подчеркнул приоритетность временного фактора.
Именно догоспитальный тромболизис следует считать выигрышем во времени во имя спасения миокарда, а значит, и жизни пациента. В известных исследованиях 90-х годов, таких как Roth et al. (1990), GREAT (1991), EMIP (1993), TIMI (1993) и ряде других, более ранних, изучалась динамика общей летальности при проведении тромболизиса на догоспитальном и внутригоспитальном этапах. Достоверно было показано, что при догоспитальной тромболитической терапии общая внутрибольничная летальность снижалась на 17%. Безусловно, идея проведения тромболизиса непосредственно у постели больного не была бы реализована без создания тромболитика, который позволял бы это сделать.
Проще, быстрее, безопаснее — это о Метализе®, новом тромболитическом препарате, который по эфективности и безопасности не уступает Актилизе® и обладает еще более ценными качествами.
- Быстрота, простота и удобство разового болюса (5-10 секунд).
- Улучшенный профиль безопасности.
- Высокая фибриноспецифичность (уменьшение риска возникновения кровотечений).
- Большая, чем у альтеплазы, устойчивость к ингибитору плазминогена.
- Упрощенная процедура догоспитального тромболизиса.
- Сокращение времени восстановления перфузии миокарда.
- Сохранение большего объема ткани миокарда от ишемии.
- Улучшение шансов больного на выживание, сохранение нормальной функции левого желудочка, работоспособности и качества жизни в целом.
И еще одна важная цифра: в настоящее время успешный опыт применения Метализе® в многоцентровых клинических исследованиях зарегистрирован у 18 тысяч пациентов с острым инфарктом миокарда. Это известные во всем мире исследования — TIMI-10b, ASSENT-1, ASSENT-2, ASSENT-3 и ASSENT-3 PLUS, в которых непосредственно изучалась эффективность тромболитической терапии на догоспитальном этапе (до поступления в приемный покой или кардиореанимацию). Проанализировав ряд последних исследований, докладчик привел интересные результаты применения догоспитального тромболизиса в Швеции.
Согласно данным Национального регистра этой страны CCU-RIKS-HIA (2004), в котором приняли участие более 5300 пациентов, 3685 из них получали внутрибольничный тромболизис, 1690 — догоспитальное введение тромболитика парамедиками, что стало возможным благодаря оснащению «скорой помощи» электрокардиографом с возможностью передачи записи ЭКГ по телефону и расшифровки ее врачом в больнице. Выигрыш во времени при догоспитальной тромболитической терапии составил 52 минуты; летальность на 30-й день в этой группе составила 5,4% по сравнению с 8,3% при внутригоспитальной тромболитической терапии; летальность в течение года 6,6% против 11,7%.
В качестве еще одного показательного примера докладчик привел другую европейскую державу — Францию, где система догоспитальной тромболитической терапии создавалась и выстраивалась около десяти лет. Проведенный в ноябре 2000 года Национальный регистр USIC показал, что, по данным лечения 1922 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, внутрибольничная летальность у больных с догоспитальным тромболизисом, которые поступили в стационар в период до 3,5 часа от начала развития симптоматики, составила 0%, причем 99% больных этой группы были живы к концу года после перенесенного острого инфаркта миокарда.
С появлением нового тромболитика Метализе® с его уникальными свойствами проведение догоспитальной тромболитической терапии стало возможным и в нашей стране. Такой опыт уже имеется. И пусть он пока невелик, но в каждом деле важен первый шаг. Шаг, который станет хорошим примером для подражания и движения вперед к сохранению жизни пациентов.