«Курс лекций по клинической кардиологии»: Гл. 6. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
6.7 Предотвращение ремоделирования левого желудочка
Предотвращение ремоделирования левого желудочка — предупреждение развития дилатации левого желудочка вследствие нарушения систолической функции из-за потери значительной части инфарцированного миокарда (раннее ремоделирование) и связанной с ней избыточной гипертрофии и фибротизации (позднее ремоделирование). Ремоделированию способствует повышение активности симпатоадреналовой и РААС. Поэтому наиболее важной группой препаратов, используемой с целью профилактики ремоделирования, являются ИАПФ.
Показанием к назначению ИАПФ в первые сутки от развития инфаркта миокарда являются:
- обширный передний инфаркт миокарда (элевация сегмента S-T более чем в двух грудных отведениях);
- клинические признаки СН или снижение фракции выброса ниже 40%;
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет.
Эффективность каптоприла в лечении больных с инфарктом миокарда доказана в большом многоцентровом исследовании ISIS-4. На основании обследовании более 58 тыс. пациентов показано, что назначение каптоприла в первые сутки инфаркта миокарда способствует снижению смертности в течение месяца на 7%. Однако в другом исследовании CCS-I, проводимом в Китае, установлено, что назначение каптоприла не влияет достоверно на показатели смертности в течение 4 недель, но способствует увеличению частоты гипотензии. В исследовании SMILE также не получено подтверждения влияния препарата на 6-недельный прогноз. Однако при наблюдении за больными в течение года было выявлено снижение смертности на 29%.
Исследование ATLAS было посвящено изучению влияния различных доз ИАПФ (лизиноприл) на течение инфаркта миокарда. Результаты исследования обосновали целесообразность использования больших доз.
Поэтому лечение ИАПФ рекомендуется начинать с малых доз, опасаясь развития гипотензии. При хорошей переносимости дозу препарата следует увеличить до целевой. Препараты, эффективность которых при инфаркте миокарда доказана в многоцентровых исследованиях, и схемы назначения приведены в табл. 6.3
| Препарат | Схема применения |
|---|---|
| Каптоприл | 6,25 мг, через 2 часа — 12,5 мг, через 10-12 часов — 25 мг, в дальнейшем 50 мг 2 раза в день |
| Лизиноприл | 5 мг в первые сутки, затем 10 мг в сутки |
| Рамиприл | 1,25 мг 2 раза в сутки, увеличивая дозу до 2,5 (5) мг 2 раза в сутки |
| Эналаприл | 2.5 мг 2 раза в сутки, затем 10 мг 1-2 раза в сутки |
| Трандолаприл | 0,5 мг с повышением дозы в течение 2 суток до 2 мг 1 раз в сутки |
В последние годы проводятся исследования по сравнительной оценке эффективности ИАПФ и «сартанов» в остром периоде инфаркта миокарда. Результаты этих исследований носят противоречивый характер: преимущество сартанов в одних исследованиях и отсутствие различий в других. Окончательный ответ на этот вопрос будет получен, когда закончатся несколько больших исследований, посвященных этой проблеме. А на сегодняшний день общепринятым считается, что применение антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных инфарктом миокарда целесообразно, если имеется непереносимость ИАПФ.