«Курс лекций по клинической кардиологии»: Гл. 6. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
6.2 Антиишемическая терапия
6.2.1 Нитраты
С целью устранения болевого синдрома следует применять нитроглицерин. Положительное действие нитроглицерина связано как с вазодилатирующим влиянием препарата на коронарные сосуды, так и с позитивными гемодинамическими и антитромбоцитарными эффектами. Нитроглицерин оказывает расширяющее действие и на атеросклеротически измененные, и на интактные коронарные артерии, что способствует улучшению кровообращения ишемизированных участков.
Согласно рекомендациям АСС/АНА по лечению больных с острым инфарктом миокарда, нитроглицерин целесообразно применять пациентам с САД не ниже 90 мм рт. ст. и при отсутствии брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в минуту) в следующих случаях: в течение первых 24-48 часов от развития ИМ больным с сердечной недостаточностью, обширным передним ИМ, преходящей ишемией миокарда и повышенным АД, после первых 48 часов больным с повторными ангинозными приступами и/или застоем в легких.
Нитроглицерин дают сублингвально или в виде спрея (табл. 6.1). Если купирование болевого синдрома не происходит или имеются другие показания к назначению нитроглицерина (например, обширный передний инфаркт миокарда), переходят к внутривенному капельному введению препарата.
| Препарат | Форма введения | Доза |
|---|---|---|
| Нитроглицерин | Сублингвально | 0,3-0,6 мг |
| Спрей | 0,4 мг | |
| Трансдермальный | 0,2-0,8 мг/ч 2 раза в сутки | |
| Внутривенно | 5-200 мкг/мин | |
| Изосорбида динитрат | Непролонгированный | 5-80 мг 2-3 раза в день |
| Ретардный | 40 мг 1-2 раза в день | |
| Изосорбида мононитрат | Непролонгированный | 20 мг 2 раза в день |
| Ретардный | 60-240 мг 1 раз в день |
Стандартная начальная доза нитроглицерина для внутривенного введения 10-25 мкг струйно, а затем капельно со скоростью 10-20 мкг в минуту. Каждые 3-5 минут скорость введения увеличивают на 5-10 мкг за 1 минуту (под контролем гемодинамики и состояния больного - САД не ниже 90 мм рт. ст., а пульс не более 110 уд/мин). Скорость внутривенного введения нитроглицерина не должна превышать 200 мкг/мин. Длительность инфузии нитроглицерина зависит от состояния больного, прежде всего, от сохраняющихся ангинозных приступов или эпизодов ишемии при мониторировании ЭКГ. Однако она не должна быть длительной в связи с риском развития толерантности. Обычно препарат вводят сутки с последующим переходом на пероральный прием. Если приступы ишемии сохраняются, инфузию препарата следует продолжить, увеличив дозу. После стабилизации состояния дозу препарата уменьшают. Отменять препарат необходимо постепенно, снижая дозу, так как возможно развитие синдрома отмены.
Прежде чем предложить больным нитроглицерин, следует обязательно уточнить - не принимали ли больные в течение суток силденафил (виагра). Так как назначение нитроглицерина в течение 24 часов после силденафила приводит к развитию гипотензии, коллапсу и даже смерти. Этот эффект связан с потенцирующим влиянием силденафила на тонус сосудов за счет способности препарата повышать уровень цГМФ (путем ингибирования фосфодиэстеразы, расщепляющей цГМФ), что обуславливает усиление NO-зависимой вазодилатации.
Вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат. Препарат вводят в/в капельно под контролем АД. Изосорбида динитрат вводят в/в в начальной дозе 1-4 капли в минуту. При хорошей переносимости скорость введения препарата повышают на 2-3 капли каждые 5-15 минут. По мнению Е.И.Жарова (1991), в/в назначение изосорбида динитрата в дозе 10 мг/ч в течение первых 3 суток от развития инфаркта миокарда имеет выраженный антиангинальный эффект, позволяет ограничить зону ИМ и улучшить клиническое течение заболевания. Следует отметить, что изосорбида динитрат оказывает на ЧСС и АД менее выраженное влияние, чем нитроглицерин.
Назначение молсидомина (корватона, сиднофарма) по результатам проведенного в Европе большого плацебоконтролируемого исследования ESPRIM (Eurohean Study of Prevention of Infarct with Molsidomine Group, 1994) не улучшает течение и прогноз острого инфаркта миокарда. Препарат назначали сначала в/в, затем per os в течение 2 недель. Пациенты, принимавшие молсидомин, чаще жаловались на головную боль. Поэтому назначение этих препаратов в остром периоде ИМ не оправдано.
6.2.2 Бета-блокаторы
Использование бета-блокаторов в лечении острого инфаркта миокарда является чрезвычайно важным, так как эта группа препаратов не только обладает антиишемическим эффектом, но и является основной с позиций ограничения зоны некроза. Зона инфаркта миокарда в значительной степени зависит от калибра окклюзированного сосуда, размеров тромба в КА, проведения тромболитической терапии и ее эффективности, наличия коллатерального кровообращения. Существуют два основных пути ограничения размеров ИМ и сохранения функции левого желудочка: восстановление проходимости окклюзированной артерии и уменьшение потребности миокарда в кислороде, которое достигается благодаря применению бета-блокаторов. Раннее использование бета-блокаторов позволяет ограничить зону некроза, риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, снизить летальность больных. Применение бета-блокаторов параллельно с тромболизисом способствует снижению частоты развития тяжелого осложнения тромболизиса - кровоизлияния в мозг.
Механизмы благоприятного влияния бета-блокаторов при остром инфаркте миокарда следующие:
- Снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС, АД и частично - сократительной способности.
- Блокирование прямого кардиотоксического эффекта избыточного действия катехоламинов.
- Перераспределение миокардиального кровообращения от эпикарда к ишемизированным субэндокардиальным отделам.
- Снижение частоты развития повторной ишемии миокарда и распространения зоны ИМ.
Все это обеспечивает антиишемический эффект, ограничение зоны ИМ, снижает риск развития аритмии, разрыва сердца и смерти.
Представляют интерес данные, что существует прямая корреляционная связь между замедлением пульса под действием бета-блокаторов и уменьшением зоны некроза. Замедление пульса на 15 ударов и более за минуту при раннем назначении бета-блокаторов способствует уменьшению величины инфаркта на 25-30%.
Все эти исследования бета-блокаторов были проведены до эры тромболизиса. Поэтому, когда в клиническую практику был внедрен тромболизис, стал вопрос о целесообразности комбинированного применения этих групп препаратов и когда следует назначать бета-блокаторы: одновременно с тромболитическими препаратами или спустя 6 часов. В исследовании TIMI-11 было доказано, что метопролол необходимо назначать одновременно с тромболитиками как можно раньше. Это обеспечивает достоверное снижение развития реинфарктов и эпизодов ишемии, а также снижает риск развития кровоизлияния в мозг на 31%.
Показаниями к назначению бета-блокаторов при ИМ являются (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2003; АНА/ААС, 1999):
- всем больным в первые 12 часов от развития ИМ при отсутствии противопоказаний, независимо от проведения тромболитической терапии или первичной ангиопластики;
- больным с сохраняющимися ангинозными приступами;
- тахиаритмии, в частности при мерцательной аритмии;
- если лечение бета-блокаторами не было начатое остром периоде, то рекомендуется назначать их в течение нескольких суток ИМ всем больным, кроме тех, у которых наблюдается благоприятное клиническое течение.
Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний должны назначаться как можно раньше. Предпочтительным является внутривенное введение, позволяющее более быстро добиться желаемого положительного эффекта и при развитии побочных явлений прекратить поступление препарата. Если больные ранее не принимали бета-блокаторы и реакция на их введение неизвестна, лучше вводить короткодействующие кардио-селективные препараты в небольшой дозе, например, метопролол. Начальная доза препарата может быть 2,5 мг внутривенно или 12,5 мг внутрь. При удовлетворительной переносимости дозу препарата следует увеличить на 5 мг через 5 минут. Целевая доза при внутривенном введении 15 мг. При удовлетворительной переносимости препарата переходят на прием внутрь. Первую дозу таблетированного метопролола дают через 15 минут после внутривенного введения. Столь выраженная вариабельность дозы препарата связана с индивидуальной чувствительностью пациента и формой препарата, ретардная или нет.
Пропранолол назначают вначале внутривенно в дозе 0,5-1 мг в течение 1-2 часов, затем переходят на прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 часов.
Эсмолол применяют внутривенно в начальной дозе 0,1 мг/кг/мин с последующим титрованием дозы, каждые 10-15 минут увеличивая на 0,05 мг/кг/мин до достижения клинического эффекта, или дозе 0,3 мг/кг/ мин, под контролем артериального давления и ритма сердца. Учитывая, что не существует таблетированной формы препарата в дальнейшем следует перейти на другой бета-блокатор из приведенных в табл. 6.2.
Внутривенное введение препаратов следует прекратить при снижении ЧСС ниже 50 уд/мин, развитии AV-блокады II-III степени, удлинении интервала P-Q более 0,24 с, снижение систолического АД ниже 95 мм рт. ст., появлении признаков сердечной недостаточности или бронхообструкции.
| Препарат | Доза и кратность приема |
|---|---|
| Пропранолол | 20-80 мг 2 раза в сутки |
| Метопролол | 50-200 мг 2 раза в сутки |
| Атенолол | 50-200 мг в сутки |
| Надолол | 40-80 мг в сутки |
| Тимолол | 10 мг 3 раза в сутки |
| Ацебутолол | 200-600 мг 2 раза в сутки |
| Бетаксолол | 10-20 мг в сутки |
| Бисопролол | 10 мг в сутки |
| Эсмолол | 50-300 мкг/кг/мин |
| Лабетолол | 200-600 мг 3 раза в день |
Атенолол вводят внутривенно дважды в дозе 5 мг с интервалом 5 минут, с последующим, через 1-2 часа, переходом на прием препарата внутрь в дозе 50-100 мг.
Впервые эффективность бета-блокаторов в лечении острого инфаркта миокарда была доказана в Гетеборгском исследовании в конце 70-х годов. Метопролол назначали 1395 больным сразу после госпитализации по 5 мг трижды с 2-минутными перерывами, затем через 15 минут по 5 мг внутрь 4 раза в сутки на протяжении 2 суток, после этого переходили на прием 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев. Контрольная группа получала плацебо (697 больных). Смертность среди всех больных, принимавших метопролол, была на 36% ниже, чем в группе плацебо. Кроме того, было доказано снижение риска развития фибрилляций.
Дальнейшие исследования доказали эффективность тимолола в ограничении зоны некроза. Лечение препаратом начинали с внутривенного введения, затем переходили на прием внутрь.
В большом рандомизированном исследовании ISIS-l (First International Study of Infarct Survival) доказана способность атенолола снижать смертность при остром инфаркте миокарда. Препарат назначали в течение первых 12 часов ИМ внутривенно по 5 мг в течение 5 минут дважды с 10-минутным интервалом. Затем 50 мг 2 раза в сутки с дальнейшим переходом на 100 мг 1 раз в сутки. Эффективность атенолола несколько уступала метопролол.
В последние годы в клиническую практику внедрен новый бета-блокатор - карведилол. Более подробно с ним мы познакомимся при изучении лечения сердечной недостаточности, так как на сегодняшний день этот препарат признан наиболее эффективным представителем этой группы препаратов в лечении ЗСН. Результаты первых исследований по изучению эффективности карведилола при остром инфаркте миокарда свидетельствуют, что прием препарата благоприятно влияет на клиническое течение ИМ, а также замедляет скорость ремоделирования левого желудочка у больных с фракцией выброса менее 50% (R. Senior et al., 1998).
Препарат назначают в/в 2,5 мг 1 раз, затем 12,5-25 мг дважды в день в течение длительного времени (S. Busu et al., 1996, 1997).
6.2.3 Антагонисты кальция
При наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов в терапии острого инфаркта миокарда целесообразно назначение антагонистов кальция дилтиаземового ряда. Эффективность дилтиазема, назначаемого в более поздние сроки (3-15 сутки), оценена в крупном многоцентровом исследовании MDPIT (Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial). В исследование было включено 2466 больных, среди которых в 70% был ИМ с зубцом Q на ЭКГ. Показано, что дополнительное назначение дилтиазема достоверно снижало риск рецидивов ИМ в целом по группе на 25%. Более выраженное влияние препарат оказывал у лиц с ИМ без зубца Q на ЭКГ. Назначение дилтиазема 634 больным в дозе 240 мг/сут, начиная с 3-15 суток, позволило уменьшить частоту развития нефатального повторного ИМ к 6-му месяцу на 70% и к 1-му году на 55%, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. При этом частота смерти вследствие сердечнососудистой патологии или нефатального повторного ИМ к концу первого года уменьшилась на 40%, к концу 4-го - на 3/4%.
В исследованиях, проведенных украинскими учеными (Е.Н. Амосова, 1999), был использован диакордин, который назначали больным с НС и ИМ без зубца Q на ЭКГ, поступившим в клинику спустя сутки или более после начала заболевания.
Препарат назначали в дозе 60 мг 3 раза в день, повышая ее при хорошей переносимости до 270-360 мг/сут. Показано благоприятное влияние препарата на диастолическую функцию и клиническое течение заболевания.
Поэтому на сегодняшний день при наличии противопоказаний к бета-блокаторам дилтиазем является препаратом выбора для лечения больных ИМ, особенно без Q зубца на ЭКГ.
Использование других антагонистов кальция (дигидропиридинового и верапамилового ряда) в остром периоде ИМ не оправдано. Так как мета-анализ данных плацебоконтролируемых исследований, который предусматривал раннее, с первых часов острого инфаркта миокарда, назначение короткодействующего нифедипина, не обнаружил существенного влияния на частоту развития рецидива и летальность (Р.Н. Held, S. Yusuf, CD. Furberg, 1989). Более того, в двух исследованиях были получены отрицательные результаты. Вопрос о возможности и целесообразности применения пролонгированных препаратов дигидропиридинового ряда в настоящее время изучается.
Нецелесообразность раннего назначения верапамила подтвердили результаты исследования DAVIT-1, проведенного в Дании. При раннем назначении верапамила (360 мг/сут) увеличивается частота развития сердечной недостаточности и кардиогенного шока, вероятно, вследствие кардиодепрессивного действия препарата.