Диагностика острого коронарного синдрома
Целуйко В.И. Зав.кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, профессор, д.м.н.
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром — совокупность клинических симптомов, проявляющихся как острая ишемия миокарда.
Включает:
- Острый инфаркт миокарда (подъем или депрессия сегмента ST, наличие или отсутствие зубца Q)
- Нестабильную стенокардию
Классификация нестабильной стенокардии
- Стенокардия покоя — стенокардия покоя продолжительностью более 20 минут
- Впервые возникшая стенокардия — стенокардия напряжения, которая не отмечалась ранее
- Прогрессирующая стенокардия — изменение течение имеющейся ранее стенокардии (учащение приступов или удлинение их продолжительности, или снижение толерантности к нагрузке)
Вторичная нестабильная стенокардия — наличие сопутствующей патологии усугубляющей коронарную недостаточность
- Повышение потребности в кислороде (лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз и т.д.)
- Уменьшение коронарного кровотока в следствии гипотензии)
- Снижение доставки кислорода при анемии и гипоксемии
Причины острого коронарного синдрома
- Необтурирующий тромб на существующей ранее бляшке
- Динамическая обструкция (коронарный спазм или вазоконстрикция)
- Прогрессирующая механическая обструкция
- Воспаление и/или инфекция
- Вторичная нестабильная стенокардия
Основные вопросы при диагностике острого коронарного синдрома
- Связан ли болевой синдром с коронарной недостаточностью?
- Действительно ли имеются признаки дестабилизации течения стенокардии?
- Имеется ли повреждение миокарда?
Клиническое проявление стенокардии
Клиническим проявлением стенокардии является интенсивные за грудинные боли, сжимающего характера, возникающие после физической нагрузки или эмоционального напряжения и уменьшающиеся менее чем через 5 минут после отдыха или использования нитроглицерина. Возможны атипичные проявления.
(АСС/АНА, 2002)
Симптомы, не характерные для ишемии миокарда
- Острая или кинжальная боль, возникающая во время дыхания или кашля
- Чувство дискомфорта в средней или нижней части живота
- Боль в области верхушки, появляющаяся при пальпации
- Боль, возникающая при движении грудной клетки или рук
- Постоянная боль, длящаяся в течение многих часов
- Очень короткие эпизоды боли, которые длятся несколько секунд и меньше
- Боль, иррадиирующая в нижнюю часть тела
(АСС/АНА, 2002)
Предостережение
Острый коронарный синдром:
- у 22% пациентов с острой кинжальной болью
- У 13% с болью связанной с дыханием
- У 7% пациентов с болью, возникшей при пальпации
(АСІ-ТІРІ)
Клиника острого коронарного синдрома
| АСС/АНА | Европейского общества кардиологов |
|---|---|
| Стенокардия покоя продолжительностью более 20 минут | Затяжной (более 15 мин) приступ ангинозной боли в покое |
| Стенокардия напряжения, которая не отмечалась ранее не ниже ІІІ класса | Больные с впервые возникшей стенокардией (в течение 28-30 дней) |
| Изменение течения имеющейся ранее стенокардии (учащение приступов или удлинение их продолжительности, или снижение толерантности к нагрузке с І по III класс) | |
ЭКГ диагностика острого коронарного синдрома
Изменения сегмента ST при ОКС
- Элевация сегмента ST более или равная 0,1 mV — потенциальные кандидаты для срочной реперфузии
- Динамика сегмента ST более или равная 0,05 mV — особенно на высоте боли — вероятный признак ишемии
- Пациенты с депрессией сегмента SТ рассматриваются как больные с ИМ без элевации сегмента SТ или НС
У 25% больных без элевации сегмента ST и с повышением уровня КФК развивается Q-ИМ.
Изменения зубца Т
- При ишемии миокарда или не Q-ИМ может наблюдаться инверсия зубца Т
- Глубокий (0,2 mV) отрицательный зубец Т, как правило, отражает острую ишемию
Зубец Q
- Появление зубца Q равного или более 0.04 с может указывать на ИМ
- Зубец Q в ІІІ отведении наблюдается в норме
Предостережение
Отсутствие характерных изменений на ЭКГ не может являться поводом для исключения диагноза ОКС. От 1 до 6% таких пациентов имеют инфаркт миокарда без элевации сегмента ST и более 4% нестабильную стенокардию.
(Zaacks SM et al,1999, Savonitto S et al,1999)
Маркеры повреждения миокарда
Требования к маркерам повреждения
- Должен обеспечивать диагностику при незначительных повреждениях миокарда (чувствительность)
- Должен быть в высокой концентрации в миокарде и отсутствовать в других тканях (специфичность)
- Должен появляться в крови как можно раньше и сохраняться как можно дольше (ранняя и ретроспективная диагностика)
- Уровень маркера должен быть пропорционален объему повреждения
- Метод определения должен быть легко выполнимым быстрым и недорогим
КФК, КФК-МВ
Преимущества
- Быстрый, точный
- Можно использовать для диагностики ранних ре ИМ
Недостатки
- Низкая чувствительность при раннем (до 6ч) и позднем (более 36ч) определении
- Снижение чувствительности при повреждении мышц
Примечание
Ранее использовался как стандарт диагностики.
Тропонины І и Т
Преимущества
- Имеет диагностическое и прогностическое значение
- Большая чем у КФК-МВ чувствительность и специфичность
- Возможность использования как в ранние так и поздние сроки (до 2-х недель)
Недостатки
- Низкая чувствительность в сроки до 6 часов и потребность в повторном измерении при отрицательном результате
- Ограниченная способность для диагностики малых ре ИМ
Примечание
Единственный тест для диагностики ИМ без подъема сегмента ST, включая «минимальное миокардиальное повреждение».
«Микроинфаркт» или «минимальное миокардиальное повреждение»
«Микроинфаркт» или «минимальное миокардиальное повреждение» — термин, характеризующий повреждение миокарда при котором у пациента в крови определяется тропонин, а содержание КФК в пределах нормы.
(Hamm C W et al. N Engl J Med 1997;337:1648-53)
Маркеры повреждения миокарда
- Определение содержания сердечных тропонинов Ти І дважды, через 6-12 часов
- Критерий некроза — повышение тропонина по крайней мере в одной из проб
Повышение СРБ
Пациенты без биохимических признаков некроза миокарда, но с повышенным СРБ составляют группу повышенного риска неблагоприятных исходов.
(АСС/АНА, 2002)
Диагноз острого коронарного синдрома высоко вероятен
- Наличие ангинозного синдрома у больных с ранее документированной стенокардией
- Наличие в анамнезе данных за ИБС, включая инфаркт миокарда
- Появившаяся митральная регургитация, гипотензия, отек легких или
- Появившаяся или предположительно появившаяся динамика сегмента ST (0.05 mV) или инверсия зубца Т (0.2 mV)
(АСС/АНА, 2002)
Диагноз острого коронарного синдрома возможен (промежуточная вероятность)
- Наличие ангинозного синдрома
- Возраст более 70 лет
- Мужской пол
- Сахарный диабет
- Признаки атеросклероза другой локализации
- Установленный зубец Q
- Изменение сегмента ST и зубца T не уточненной давности
- Маркеры повреждения в норме
(АСС/АНА, 2002)
Низкая вероятность ОКС
- Возможный ангинозный синдром при отсутствии характерных признаков
- Недавние применение кокаина
- Дискомфорт в груди воспроизводится при пальпации
- Зубец Т уплощен или отрицателен в отведениях с основным зубцом R
- ЭКГ в норме
- Маркеры повреждения в норме
(АСС/АНА, 2002)
Стратификация риска
Неблагоприятный исход в течение 30 дней
- (Boersma et al.)
- возраст,
- ЧСС,
- САД,
- депрессия сегмента ST,
- СН,
- повышение маркеров повреждения.
- (Antman et al.)
- возраст более 65 лет,
- 3 и более фактора риска,
- стеноз при ангиографии,
- динамика сегмента ST,
- более 2-х приступов стенокардии за сутки,
- использование аспирина в пределах 7 дней,
- повышение маркеров повреждения.
Терапия острого коронарного синдрома
Антиишемическая терапия (Класс І)
- Непрерывный мониторинг ЭКГ
- Нитроглицерин сублингвально, спрей или внутривенно
- Оксигенотерапия для пациентов с цианозом или с респираторными нарушениями
- Морфина сульфат в/в при недостаточном эффекте нитратов
- Бета-блокаторы с введением 1-й дозы в/в, с последующим приемом внутрь
- При сохраняющейся ишемии и противопоказаниям к бета-блокаторам — антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, дилтиазем
- ИАПФ при гипертензии, с систолической дисфункцией левого желудочка, ЗСН, сахарным диабетом
Нитраты
- Нитраты назначают пациентам с болью, сохраняющейся после сублингвального приема препарата и бета-блокаторов
- В\в нитроглицерин ввовят со скоростью 10 мкг/мин и увеличивают каждые 3-5 мин на 10 мкг под контролем АД до 200 мг\мин
- При купировании болевого синдрома и отсутствии ишемии в течение 12-24 часов переходят на прием внутрь
Бета-блокаторы
- Начинают с внутривенного введения
- Дозировки:
- Метопролол 25 мкг/кг/мин, 50-200 мг два приема
- Пропранолол начальная доза 0,5-1,0 мг, 40-80 мг в течение 6-8 час
- Эсмолол 0,1 мг/кг/мин повышая каждые 10-15 мин на 0,05 мг/кг/мин
- Атенолол 0.5 мг/кг в/в в течение 2-5 мин, затем 50-100 внутрь через 1-2 часа после внутривенной дозы
- При внутривенном приеме бета-блокаторов контролируют ЧСС (50-60 в мин), АД, ЭКГ, аускультация легких на предмет бронхоспазма
Антагонисты кальция
- Короткодействующие дигидроперидины нельзя применять у пациентов с ОКС, т.к. контролируемые клинические исследования доказали увеличение неблагоприятных исходов при их применении
- Верапамил или дилтиазем не назначают больным с отеком легких или дисфункцией левого желудочка
- Амлодипин и фелодипин допускается назначать пациентам с левожелудочковой дисфункцией
Ингибиторы АПФ
Применяются у больных с:
- недавно перенесенным острым инфарктом миокарда
- дисфункцией левого желудочка
- сахарным диабетом
- артериальной гипертензией
Антитромбоцитарные препараты (Класс І)
- Аспирин назначают немедленно при подозрении на ОКС
- Клопидогрель должен использоваться у пациентов, которые не могут принимать аспирин (побочные эффекты)
- Пациентам, которым не планируется хирургическое вмешательство, сочетают аспирин с клопидогрелем в течение месяца (минимум) и до 9 месяцев
- Пациентам, которым планируется чрезкожная ангиопластика (ЧКАП) назначают клопидогрель (от 1 до 9 месяцев)
- При ЧКАП клопидогрель отменяют за 5 дней до операции и в течение 7 дней после
- Антитромбоцитарная терапия (аспирин-клопидогрель) должна быть дополнена низкомолекулярным гепарином или в/в введение НФГ
- Пациентам, которым планируется ЧКАП или катетеризация дополнительно назначают антагонисты гликопротеиновых (ІІb/IIIa) рецепторов
Антитромбоцитарная терапия
Аспирин
- начальная доза: 162-325 мг
- не раздражающая ЖКТ: 75-160 мг
Клопидогрель (Плавикс)
- начальная доза: 4 таблетки (300 мг)
- поддерживающая доза: 75 мг/сутки
Тиклопидин (Тиклид)
- 250 мг дважды в день
- начальная доза 500 мг может использоваться для достижения более быстрого эффекта. Необходим контроль количества тромбоцитов и лейкоцитов
Антикоагулянтная терапия
Особенности фармакокинетики нефракционированного гепарина
- Две фазы выведения:
- быстрая — связывание препарата с рецепторами клеток (непредсказуемость рецепторного захвата),
- медленная — через почки (зависимость от функционального состояния почек)
- Невозможность прогнозирования терапевтического (антитромботического) и побочного (геморрагического) эффектов
Сложности при использовании нефракционированного гепарина
Внутривеннокапельное введение Необходимость контроля АЧТВ Наличие побочных эффектов (геморрагии, тромбоцитопения, аллергические реакции)Преимущества НМГ перед НФГ
- Низкая способность связываться с плазменными белками (прогнозируемость дозы)
- Менее выраженное ингибирующее влияние на тромбоцитарный фактор 4 и уровень тромбоцитов в крови (не вызывает тромбоцитопению)
- Отсутствие необходимости в проведении мониторирования коагуляционных тестов
При невозможности обеспечения адекватного контроля АЧТВ при внутривенно-капельном введении НФГ, а также у больных высокого риска должны назначаться Низкомолекулярные гепарины.
Гепарин (НФГ)
- болюс 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД)
- последующая инфузия 12-15 ЕД/кг/час (максимум 1000 ЕД/час)
- под контролем АЧТВ каждые 6 часов
- инфузия 0,1 мкг/кг/час от 48 до 96 часов
Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
- Надропарин
- Эноксапарин
- Дельтапарин
Эноксапарин (Клексан) 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов; первая доза — 30 мг может быть введена болюсом.
Показания к инвазивной терапии
Инвазивная терапия показана пациентам с НС/ОИМ без подъема сегмента ST с высоким риском:
- Рецидивирующая стенокардия/ишемия в покое или при низкой нагрузке, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию
- Элевация уровня тропонина Т или тропонина І
- Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST
- Рецидивирующая стенокардия/ишемия с симптомами застойной сердечной недостаточности, ритм галопа с третьим тоном, отек легких, усиление хрипов, новая или ухудшение предшествующей митральной регургитации
- Находки высокого риска при неинвазивных нагрузочных пробах
- Ухудшение систолической функции левого желудочка (ФВ менее 40%)
- Нестабильность гемодинамики
- Устойчивая желудочковая тахикардия
- Аорто-коронарное шунтирование в анамнезе
Профилактика инфаркта миокарда (Класс І)
- Аспирин от 75 до 325 мг
- Клопидогрель 75 мг, при наличии противопоказаний к аспирину
- Комбинация аспирина и клопидогреля в течение 9 месяцев после ОКС
- Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний
- Липидснижающие препараты и диета при ЛПНП более 130 мг/дл
- Липидснижающие средства если на фоне диеты уровень ЛПНП более 100 мг/дл
- ИАПФ для пациентов с сердечной недостаточностью, с систолической дисфункцией (ФВ менее 40%), артериальной гипертензией и сахарным диабетом