Харьковский городской Центр тромболитической терапии  

главная → образование → статьи → ВСР при ОИМ

Вариабельность ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда

Карлов С.М., Целуйко В.И., Почепцова Е.Г.
Харьковская медицинская академия последипломного образования.

Резюме. Обследовано 74 пациента с тропонин-верифицированным ОИМ в возрасте от 43 до 77 лет. В комплекс обследования больных включался суточный мониторинг ЭКГ с определением показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). Показана взаимосвязь показателей ВРС с клиническим течением инфаркта миокарда (ИМ). Низкая ВРС характеризуется более тяжелым течением с развитием сердечной недостаточности и безболевой ишемии миокарда, чаще встречается у пожилых пациентов с преимущественно передней локализацией ИМ.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца, пожилой возраст.

Введение

Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных с острым коронарным синдромом является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС), обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, как полагают, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [1-5]. ВРС представляет собой изменение длительности интервалов R-R (ЧСС) во времени или их колебания относительно среднего значения при наличии синусового ритма и отражает степень выраженности синусовой аритмии. В ряде исследований выявлено снижение вагусной активности и/или нарушение баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы уже в ранние сроки инфаркта миокарда, сохраняющиеся не менее 6-12 мес. [1,6-9]. Существующие экспериментальные данные проаритмического эффекта уменьшения вагусного влияния или повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы при ОИМ, а также защитного действия противоположных изменений вегетативной активности позволяют предопределить повышенный риск развития тяжелых осложнений и смерти [10-13].

В отечественной литературе проблема использования ВРС для оценки риска неблагоприятного течения заболевания при обострениях ИБС освещена мало [14-18,35,36].

Отсутствие исследований по изучению ВРС при ОИМ с включением большого количества пациентов не позволяет определить границы нормы и патологии, поэтому разные авторы [19-25] пытаются самостоятельно определить неблагоприятные частотные и/или временные показатели ВРС.

Целью нашего исследования было сравнительное изучение спектральных и временных показателей ВРС в остром периоде ИМ, а также оценка их связи с течением и прогнозом заболевания.

Материал и методы

Обследовано 74 пациента с острым ИМ в возрасте от 43 до 77 лет (средний возраст 63,04±1,28 года), из них мужчин было 45 (60,81%), женщин 29 (39,19%). Диагноз устанавливался на основании характерной клиники заболевания, данных ЭКГ и определении биомаркера некроза — тропонина I (Тn I). Больные с Q-позитивным инфарктом составили 85,13% (63 человека), Q-негативным 14,87% (11 человек). Передняя локализация ИМ была у 40 (54,05%), задняя у 34 (45,95%) пациентов. В работу не включались больные с нарушением синоаурикулярной или атриовентрикулярной проводимости, отсутствием устойчивого синусового ритма (суправентрикулярные тахиаритмии, узловой ритм, частая экстрасистолия — по типу аллоритмии или количество экстрасистол, превышающее 20% от общего числа желудочковых комплексов), гипертермией (температура тела более 37,0°С), наличием заболеваний, существенно влияющих на прогноз и/или изменяющих ВРС (хронический алкоголизм, нарушение функции щитовидной железы, анемия, тяжелая дыхательная и почечно-печеночная недостаточность, злокачественные новообразования). Все больные получали стандартную терапию: аспирин, бета-блокаторы, статины. При необходимости к терапии добавляли ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нитраты.

Количественное определение содержания в сыворотке крови Тn I осуществлялось иммуноферментным методом реактивами московской НПФ «Хема». На 2-3-й неделе заболевания проводилось ультразвуковое исследование сердца, суточное мониторирование ЭКГ («Cardiotens», Венгрия). Мониторирование больных проходило в обычных условиях, без каких-либо ограничений. К моменту исследования все пациенты находились на III двигательном режиме. Изучались временные и спектральные показатели ВРС (см. таблицу №1).

Таб. №1 Методы оценки вариабельности ритма сердца.
Показатель Определение
LF, ms2 Мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц)
HF, ms2 Мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц)
LF/HF Мера симпато-вагального баланса
Total power Общая мощность спектра (0,003-0,40 Гц)
SDNN, ms Стандартное отклонение интервалов RR интервалов
rMSSD, ms Среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов RR
SDANN, ms Стандартное отклонение средних RR, вычесленных за короткие (5-ти минутные) интервалы
SDNN ind, ms Средняя 5-ти минутных стандартных отклонений RR интервалов
pNN50 (%) Процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс
HRVti Триангулярный индекс — интеграл плотности распределения, отнесенный к максимуму плотности распределения

Результаты исследования и их обсуждение

Для оценки клинического течения заболевания и сравнения показателей ВРС у пациентов различного возраста они были разделены на две возрастные категории: от 45-ти до 60-ти лет (n=31) и старше 60 лет (n=43). Средний возраст в 1-й группе составил 49,80±0,86 лет, во 2-й 67,23±0,74. Количество женщин и мужчин среди пожилых пациентов было равным (51% и 49%), а в 1-й группе количество мужчин было статистически большим 77,24% против 22,58%**. Передняя локализация ОИМ встречалась недостоверно чаще по сравнению с задней в обеих группах. В обеих группах превалировали ОИМ с зубцом Q, но их соотношение внутри групп было разным: у пациентов среднего возраста Q-негативные ИМ встречались чаще (25,81% против 11,63%*). Больший процент больных с Q-инфарктом в старшей возрастной группе объясняет и более значимые показатели уровня Тn I у этих больных (5,15±3,50 против 3,1±1,05**), а следовательно и больший объем пораженного миокарда. Осложнения у пациентов 1-й группы встречались у 14 человек (45%), а во второй у 27 (62,79%*). При проведении суточного мониторирования эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) также больше встречалось среди пациентов 2-й группы (34,88% против 22,88%*). При спектральном анализе ВРС различия были между уровнем симпато-вагального баланса LF/HF с преобладанием в средневозрастной группе (3,63±0,36 и 2,24±0,21**), что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на синусовый ритм. В литературе отмечена тесная корреляция значений мощности в диапазоне HF с rMSSD и pNN50 [38,39,40]. В настоящее время эти показатели рассматриваются многими исследователями в качестве маркера активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [1]. В нашем исследовании у пациентов старшей возрастной группы более высокими были значения HF (324±46,34 против 237,83±36,11), rMSSD (35,20±2,67 против 27,45 ±3,21**) и pNN50 (7,76±1,31 и 7,06±2,04), что указывает на преобладание у них парасимпатического звена регуляции.

Известно, что ИМ более тяжело протекает при передней локализации процесса. В нашем исследовании также отмечено, что несмотря на меньшее количество Q-инфарктов (75% против 91,18%), процент осложнений у больных с передней локализацией ИМ (n=40) был больше — 69,23%, в то время как при задней (n=34) локализации 41,18%**. По данным литературы [26,27] при 24-часовом мониторировании ЭКГ, проведенного в первые сутки от начала ОИМ у больных с передней локализацией некроза в сравнении с его нижней локализацией отмечены более низкие значения SDNN, SDANN, pNN50, мощность в диапазонах LF и HF. Однако уже на вторые-третьи сутки заболевания, как и на 2-й неделе, зависимость показателей, характеризующих ВРС, от локализации поражения не выявлялась [5,8,11,12,28,29] Некоторые авторы [30,31] полагают, что причиной таких изменений могут быть транзиторные изменения вегетативной активности, возникающие в первые часы ОИМ с преобладанием при передней локализации симпатических, при задней — парасимпатических влияний. В нашем исследовании при спектральном анализе ВРС у больных с задней локализацией ИМ напротив большим оказался низкочастотный компонент, отражающий симпатическое звено вегетативной нервной системы — LF (693,91±88,76 против 533,47 ±62,53*). Однако это различие практически не сказалось на уровне симпато-вагального баланса LF/HF. У пациентов с задней локализацией ИМ статистически достоверно большими были временные показатели: общая мощность (2900,79±311,33 против 2203,07±219,67*), SDNN (120,59±6,07 против 109,27±4,80*), триангулярный индекс HRVti (33,05±2,07 против 28,57±1,14*).

Достоверно показатели ВСР различались у пациентов с проявлениями острой сердечной недостаточности (n=12) и без нее (n=62). Средний возраст пациентов с ОЛЖН был 64,33±2,51 лет, без ОЛЖН 59,08±1,26. Соотношение передних и задних ИМ в обеих группах было одинаковым. Количество Q-инфарктов в группе с левожелудочковой дисфункцией было достоверно большим (91,67% и 80,65%*). ФВ в группе с ОЛЖН была ниже (48,6% и 54,3%). Различия в спектральных и временных показателях ВРС представлены в таблице №2. Полученные результаты согласуются с имеющимися литературными данными [32,33,34] о снижении показателей ВРС в целом при большем объеме поражения миокарда, большей степени дисфункции левого желудочка. Достоверно чаще (50% и 25,81%**) у пациентов с сердечной недостаточностью встречались эпизоды безболевой ишемии.

Таб. №2 Показатели ВРС в группах с ОЛЖН и без.
Показатели ВРС С ОЛЖН (n=12) Без ОЛЖН (n=62) Достоверность различий (Р)
LF 266,25±72,42 673,17±58,75 P<0,001*
HF 197,5±63,91 305,75±34,76 P<0,05*
LF/HF 1,87±0,35 3,01±0,23 P<0,01*
Общая мощность 1346,25±302,15 2751,53±206,37 P<0,001*
SDNN 96,25±9,65 117,96±4,06 P<0,01*
rMSSD 30,33±7,95 32,27±2,01 P<0,05*
SDANN 82,67±7,64 131,03±9,44 P<0,001*
SDNN ind 41,0±7,55 54,33±1,89 P<0,001*
PNN50 8,0±4,77 7,36±1,02 P<0,05*
HRVti 22,25±1,98 32,25±1,23 P<0,001*
Примечание. Достоверность различий в группах определялась непараметрическим методом Уилкоксона-Манна-Уитни и с помощью критерия Z. * - Р<0,05; ** - Р<0,01.

Учитывая выявленную связь течения заболевания с показателями ВРС мы провели сопоставление среди больных с низкой и более высокой ВРС. За низкое значение ВРС был принят первый (нижний) квартиль распределения хотя бы одного из изученных показателей. В группу с низкой ВРС вошли 43 человека, с высокой — 31. Средний возраст в 1-й группе был достоверно выше — 61,61±1,47 лет, что согласуется с данными литературы о снижении ВРС с возрастом [37]. Соотношение мужчин и женщин в группе высокой ВРС было равным, а в группе с низкой ВРС количество мужчин было в два раза больше. Осложненное течение заболевания также чаще встречалось у пациентов с низкой ВРС. Вероятно это было обусловлено преобладанием передней локализации ИМ (64,52% и 46,51%*), большим объемом некроза (содержание Tn I в 1-группе в 2,4 раза превышало уровень во 2-й), сниженной фракцией выброса (50,71±1,72% против 55,27±1,58%*) и, как следствие, более частое развитие признаков сердечной недостаточности   ОЛЖН в группе с низкой ВРС встречалась у 29,03%, а в группе с высокой только у 6,98%* обследованных. По данным суточного мониторирования ЭКГ также достоверно чаще в группе с низкой ВРС встречались и эпизоды ББИМ (38,71% и 23,26%*).

За год наблюдения из 74 обследованных умерло 6 человек (8%). Это были пациенты старшей возрастной группы (71,2±2,03**лет) с более тяжелым течением ИМ. Различные осложнения у них встречались в 100% случаев. Чаще, чем у выживших (50% против 13,24%**) отмечалась ОЛЖН и эпизоды ББИМ. Большим у них был и уровень Tn I в крови — 23,16±6,91*. Достоверно ниже была ФВ. У обследованных нами пациентов ни один из предлагаемых разными исследователями [1,19-25] показателей ВРС в качестве предикторов летального исхода практически не достигал критического уровня. Достоверно большим было только снижение низкочастотного компонента спектра — LF (348,8±122,67 и 637,63±74,23*), позволяющее предположить, что снижение LF может рассматриваться как предиктор неблагоприятного прогноза в течение года и обуславливает необходимость более тщательного наблюдения за ними.

Выводы.

  1. Результаты мониторирования ЭКГ у больных ОИМ свидетельствуют о взаимосвязи ВРС с течением заболевания.
  2. Существуют возрастные особенности ВРС с преобладанием в старшей возрастной группе парасимпатических влияний, о чем свидетельствуют показатели HF, rMSSD и pNN50.
  3. Низкая ВРС чаще встречается у пациентов старшей возрастной группы с передней локализацией ИМ, характеризуется более тяжелым течением с частым развитием сердечной недостаточности, эпизодов безболевой ишемии.
  4. LF является неблагоприятным прогностическим критерием, о чем свидетельствует достоверно более низкий уровень у умерших в течение года пациентов.

Литература.

  1. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996;93:1043-1065.
  2. Malik M. Heart rate variability. Curr Opin cardiol 1998;13:36-44.
  3. Lombardi F., Mortara A. Heart rate variability and cardiac failure. Heart 1998;80:214-231.
  4. Lombardi F., Sandrone G., Pernpruner S. et al. Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998;60:1239-1245.
  5. Casolo G.C., Stroder P., Signorini D. et al. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction. Circulation 1992;85/6:2073-2079.
  6. Bigger J.T., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M. et al. Time Course of Recovery of Heart Period Variability After Myocardial Infarction. J Am Coil Cardiol 1991,18:1643-1649.
  7. Bigger J.T., Kleiger R.E., Fleiss J.L. et al. Components of Heart Rate Variability Measured During Healing of Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1988;61:208-215.
  8. Vanoli E., Adamson P.B., Ba-Lin et al. Heart Rate Variability During Specific Sleer Stages. A Comparison of Healthy Subjects With Patients After Myocardial Infarction. Circulation 1995;91:1918-1922.
  9. Lombardi F., Sandrone G., Mortara A. et al. Circadian variation of spectral indices of heart rate variability after myocar-dial infarction. Am Heart J 1992;123:1521-1529.
  10. Ewing D.J. Heart Rate Variability: New Risk Factor in Patients Following Myocardial Infarction. Clin Cardiol 1991;14:683-685.
  11. Algra A., Tijssen J.G.P., Roelandt J.R.T.C. et al. Heart Rate Variability From 24-Hour Electrocardiography and 2-Year Risk of Sudden Dealth. Circulation 1993;88:180-185.
  12. Malik M., Camm J. Heart rate variability and clinical cardiology. Br Heart J 1994;71:3-6.
  13. Vaishnav S., Stevenson R., Marchent B. et al. Relation Between Heart Rate Variability Early After Acute Myocardial Infarction and Long-Term Mortality. Am J Cardiol 1994;73:653-657.
  14. Халфен Э.Ш., Темкин Б.М. Клиническое значение исследования энтропии сердечного ритма у больных инфарктом миокарда. Кардиология 1983;9:37-41.
  15. СметневА.С., Жаринов О.И., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти. Кардиология 1995;4:49-52.
  16. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца. Кардиология 1996;10:87-97.
  17. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 1999;5:4-12.
  18. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время в покое в ранние сроки инфаркта миокарда. Кардиология 2001;8:4-10.
  19. Pipilis A., Flather M., Orrnerod 0. et al. Heart Rate Variability in Acute Myocardial Infarction and Its Association with Infarct Site and Clinical Course. Am J Cardiol 1991:67:1137 - 1139.
  20. Junker A., Mickley H., Moller M. Prognostic significance of 24-hour heart rate variability and residual myocardial ischemia after first acute myocardial infarction. Eur Heart J 1994:15:45.
  21. Farreli T.G., Paul V., Cripps T.R. et al. Baroreflex Sensitivity and Electrophysiological Correlates in Patients After Acute Myocardial Infarction. Circulation 1991:83:945-952.
  22. Hartikainen J., Malik M., Poloniecki J. et al. Distinction between arrhythmic and non-arrhythmic mortality after acute myocardial infarction based on heart rate variability and left Ventricular ejection fraction. Eur Heart J 1995:16:431.
  23. Fei L., Camm A.J., Malik M. Short- and long-term assessment of heart rate variability for post-infarction risk stratification. Eur Heart J 1995; 16:444.
  24. Reinhardt R-A., Fetsch Т., Makijarvi M. et a]. Combination of beat-to-beat changes of heart rate and time domain analysis of the signal-averaged electrocardiogram for non-invasive risk stratification after acute mvocardial infarction. Eur Heart J 1995;16:43I.
  25. Lombardi F., Sandrone G., Pernpruner S. et al. Heart Rate Variability as an Index of Sympatovagal Interaction After Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1987;60:1239-1245.
  26. Pipilis A., Flather M., Orrnerod 0. et al. Heart Rate Variability in Acute Myocardial Infarction and Its Association with Infarct Site and Clinical Course. Am J Cardiol 1991:67:1137-1139.
  27. Singh N., Mironov D., Armstrong P.W. et al. Heart Rate Variability (HRV) During the First 48 Hours Post Myocardial Infarction (MI): GUSTO Angiographic Clinical Correlates. Circulation 1994:90:1-274.
  28. Cripps T.R., Malik M., Farelli T.G. et al. Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction: clinical evaluation of a new analysis method. Br Heart J 1991;65:14-19.
  29. Pedretti R., Colombo E., Braga S.S. et al. Effect ofThrom-bolysis on Heart Rate Variability and Life-Threatening Ventricular Arrhythmias in Survives of Acute Myocardial Infarction. J Am Coil Cardioi 1994:23:19-26.
  30. Airaksinen K.E. J., Ylitalo K.V., Peuhkurinen K.J. et al. Heart Rate Variability During Repeated Arterial Occlusion in Coronary Angioplasty. Am J Cardiol 1995:75:877-881.
  31. McAreavey D., Neilson J.M.M., Ewing D.J. et al. Cardiac parasympathetic activity during the early hours of acute myocardial infarction. Br Heart J 1989:62:165-170.
  32. Халфен Э.Ш., Темкин Б.М. Клиническое значение исследования энтропии сердечного ритма у больных инфарктом миокарда. Кардиология 1983;9:37-41.
  33. Farrell T.G., Bashir Y., Cripps N. et al. Risk Stratification for Arrhythmic Events in Postinfarction Patients Based on Heart Rate Variability, Ambulatory Electrocardiographic Variables and Signal-Averaged Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1991;18:687-697.
  34. Casolo G.C., Stroder P., Signorini C. et al. Heart Rate variability during the acute phase of myocardial infarction. Circulation 1992;85:2073-2079.
  35. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть I). Кардиология 1997;2:61-69.
  36. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть II). Кардиология 1997;3:74-81.
  37. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. RR Variability in Healthy, Middle-Aged Persons Compared With Patients With Chronic Heart Disease of Recent Acute Myocardial Infarction. Circulation 1995;91:1936-1943.
  38. Bigger J.T., Albrecht P., Steinman R.C. et al. Comparison of Time- and Frequency Domain Based Measured of Cardiac Parasympathetic Activity in Holter Recordings After Myocardial Infarction. Am J Cariol 1989;64:536-538.
  39. Bigger J. Т., FleissJ.L, Steinman R.C. etal. Correlations Among Time and Frequence Domain Measures of Heart Period Variability Two Weeks After Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1992;69:891-898.
  40. Bigger J.T., La Rovere M.T., Steinman R.C. et al. Comparison of Baroreflex Sensitivity and Heart Period Variability After Myocardial Infarction. J Am Coil Cardiol 1989;14:1511-1518.
  41. Odemuyiwa 0., Malik M., Farreli Т. et al. Comparison of the Predictive Characteristics of Heart Rate Variability Index and Left Ventricular Ejection Fraction for All-Cause Mortality, Arrhythmic Events and Sudden Death After Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1991;68:434-439.
  42. Copie X., Hnatkova K., StauntonA. et al. Predictive Power of Increased Heart Rate Versus Depressed Left Ventricular Ejection Fraction and Heart Rate Variability for Risk Stratification After Myocardial Infarction. J Am Coil Cardiol 1996;27:270-276.

Дополнительные ссылки

Дополнительная информация относительно метода вариабельности сердечного ритма доступна на сайте HRVcongress.org.

Вариабельність ритму серця у хворих з гострим інфарктом міокарда.

Карлов С.М., Целуйко В. И., Почепцова Е. Г.
Харківська медична академія післядипломної освіти.

Резюме. Обстежено 74 пацієнта з тропонін-верифікованим ГІМ у віці від 43 до 77 років. У комплекс обстеження хворих включався добовий моніторинг ЕКГ із визначенням показників вариабельності ритму серця (ВРС). Показано взаємозв'язок показників ВРС із клінічним перебігом інфаркту міокарда. Низька ВРС характеризується більш важким перебігом з розвитком серцевої недостатності і безбольовій ішемії міокарда, частіше зустрічається у пацієнтів похилого віку, переважно з передньою локалізацією ІМ.

Ключові слова: інфаркт міокарда, вариабельність ритму серця, похилий вік.

Heart rate variability in patients with acute myocardial infarction.

Karlov S.M., Tseluyko V.I., Pocheptsova E.G.
Khakov Medical Academy of Postgraduate Education

Resume. We studied 74 patients at the age of 43-77 years with troponin-verified myocardial infarction. Investigation of patients included the 24-hour ECG monitoring with determination of heart rate variability (HRV) parameters. Correlation between the HRV parameters and clinical course of myocardial infarction (MI) is shown. Low HRV, associated with more severe clinical course, development of heart failure and silent myocardial ischemia, is seen more frequently in elderly patients predominantly with anterior MI.

Key words: myocardial infarction, heart rate variability, elderly.

Адрес для переписки:
Карлов Сергей Михайлович
611176, г. Харьков, ул.Корчагинцев, 58
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Кафедра кардиологии и функциональной диагностики.
Сведения об авторах:
Целуйко Вера Иосифовна — д.м.н.,профессор, зав.каф. Кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО
61176, г. Харьков, ул. Корчагинцев д.58 тел. +380 (57) 710-98-81.
Карлов Сергей Михайлович — врач-ординатор инфарктного отделения ГКБ 8
61176, г. Харьков ул. Салтовское шоссе д.266, корп. 4. тел. +380 (57) 711-80-81.
Почепцова Елена Григорьевна — аспирант кафедры Кардиологии и функциопальной диагностики ХМАПО
61176, г.Харьков, ул. Корчагинцев д.58 тел. +38 (57) 711-80-81.