Прогностическое значение показателей суточного мониторирования артериального давления в остром периоде инфаркта миокарда
В.И. Целуйко, С.М. Карлов
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Харьковская городская клиническая больница №8
Резюме. На основании клинико-инструментального обследования 65 больных острым инфарктом миокарда доказано существенное влияние артериальной гипертензии, особенно с нарушением суточного профиля и увеличением вариабельности, на течение заболевания и годичный прогноз больных. У больных с АГ чаще наблюдалось осложненное течение с развитием острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), кардиогенного шока (КШ) и постинфарктных аневризм сердца. Нарушение суточного профиля АД с ночной гипертензией способствует более частым госпитализациям, развитию повторных ИМ и летальным исходам в течение года. Установлено, что в течение первого года, после перенесенного ИМ, повышение вариабельности АД сопряжено с увеличением риска летального исхода в 3 раза.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, артериальная гипертония, суточный ритм АД.
Введение
Несмотря на несомненные достижения в лечении больных острым инфарктом миокарда, отдаленный прогноз остается неблагоприятным, при этом смертность в течение года составляет 9,1% [1]. Доказано, что наиболее значимыми предикторами неблагоприятного прогноза являются: наличие преходящей ишемии миокарда, снижение сократительной способности левого желудочка и электрическая нестабильность миокарда [2]. Данные о влиянии артериальной гипертензии на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда, противоречивые. В тоже время, показано, что высокая вариабельность артериального давления в остром периоде инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим критерием течения инфаркта миокарда у женщин [3].
Цель исследования
Целью данного исследования явилось изучение прогностического значения показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных с острым инфарктом миокарда.
Материалы и методы
Обследовано 65 больных с ОИМ в возрасте от 38 до 77 лет. Средний возраст составил 58,2±1,2 лет, из них 32 пациента в возрасте до 60 лет, 33 - старше 60 лет. Мужчин было 43 (66,1%), женщин 22 (33,9%). Инфаркт миокарда с зубцом Q у 52 (80%), без зубца Q - 13 (20%) человек. У 54 (83,1%) был первичный ИМ, у 11 (16,9%) человек - повторный. У 32 (49,2%) пациентов отмечена передняя локализация, у 29 (44,6%) задняя, трое (6,2%) имели циркулярное поражение сердечной мышцы. Наиболее часто встречаемым фактором риска была АГ - у 46 (70,8%) пациентов, сахарный диабет II типа у 9 (13,8%), курили 23 (35,4%). На 2-3-й неделе лечения всем больным проводили эхокардиографическое (Эхо КС) обследование, суточное мониторирование ЭКГ и АД, исследование агрегационных свойств тромбоцитов. Все больные получали стандартную терапию, рекомендованную для лечения острого ИМ: 61 (93,8%) принимали аспирин, 57 (87,7%) бета-блокаторы, 44 (67,7%) ИАПФ, 25 (40%) нитраты, 36 (55,4%) нефракционированный гепарин, 23 (35,4%) низкомолекулярный гепарин, 55 (84,6%) статины. Тромболизис был проведен 11 (16,9%) больным. Наблюдение за больными в постинфарктном периоде проводили в течение года.
Для изучения влияния показателей АД на течение заболевания при проведении суточного мониторирования определялись средние цифры систолического и диастолического АД, суточный и временной индексы, индекс площади, временной индекс гипотонии и индекс площади гипотонии. Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению.
Результаты исследования и их обсуждение.
Нами проведена оценка влияния артериальной гипертензии на течение инфаркта миокарда и годичный прогноз. В зависимости от наличия АГ было выделено 2 группы: в первую вошли 46 больных с АГ в анамнезе, во вторую 19 больных с нормальным АД. Статистических различий по возрасту и локализации ИМ в группах не было. В обеих группах было больше мужчин. В 1-й группе было больше Q-негативных (23,9% и 10,5% соответственно) и повторных ИМ (19,6% и 5,3%). Из факторов риска: в первой группе у 9 (19,6%) больных был сахарный диабет, 13 (28,3%) человек курили. Во второй группе сахарным диабетом никто не болел, курили 50% больных.
Тромболитическая терапия была проведена 8 (17,4%) больным 1-й группы и 3 (15,8%) больным 2-й. Частота применения остальных групп препаратов представлена в таблице №1.
| Группы | Аспирин | ИАПФ | Бета-блокаторы | Нитраты | Статины | Нефракц. Гепарин | Низкомол. Гепарин |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Группа с АГ | 45 97,8% | 38 82,6% | 42 91,3% | 19 41,3% | 40 86,9% | 27 58,7% | 17 36,9% |
| Группа без АГ | 16 84,2% | 6 31,6% | 16 84,2% | 7 36,8% | 15 78,9% | 9 47,4% | 6 31,6% |
Представленные в таблице данные свидетельствуют, что достоверных различий в схемах лечения, кроме группы ИАПФ, не отмечалось. ИАПФ чаще применяли в группе с АГ, что соответствует стандартам лечения больных острым ИМ, страдающим АГ [4].
Течение острого периода у больных с АГ было более тяжелым. Так острая сердечная недостаточность развилась у 8 (17,4%) пациентов 1-й группы и только у 1 (5,3%) во второй, острая аневризма ЛЖ развилась также у 8 (17,4%) больных 1-й группы и только у 2 (10,5%) больных во 2-й. Рецидивирующее течение ИМ было у 3 (6,5%) больных 1-й группы, а у больных без АГ рецидивов не было. Практически у каждого 4-го (26,1%) больного с АГ течение острого периода осложнилось рецидивирующими приступами стенокардии. Нарушения ритма в обеих группах возникали с одинаковой частотой.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что, несмотря на нормализацию офисного артериального давления у всех больных и нормальные показатели в среднем по обследованной группе, при проведении СМАД в 7,7% наблюдалась артериальная гипертензия (по показателям среднесуточного АД). Среднее АД за сутки в первой группе было 118/70 мм рт.ст., во второй - 107/63 мм рт.ст. Стандартное отклонение в 1-й группе составило 13,08±0,47, во 2-й - 11,06±0,53. Суточный индекс в обеих группах был менее 10% (6,73% и 8,02% соответственно). Показатель «нагрузки давлением» - ИВ хотя и не выходил за границы нормы, но был достоверно большим в 1-й группе как по систолическому (19,78±3,83 против 4,77±2,57), так и по диастолическому (8,97±2,24 против 1,96±0,93) давлению. Также достоверно большим был и индекс площади: по систолическому - 73,42±18,88 против 12,76±7,79) и по диастолическому (15,82±4,92 против 2,69±1,21).
При проведении суточного мониторирования ЭКГ у 12 (26,1%) больных 1-й группы и у 2 (10,5%) во второй отмечались эпизоды ишемии. Среднее количество эпизодов у больных с АГ было 8,1±2,92, у больных без АГ - 0,21±0,17. Средняя площадь ишемии в 1-й группе составила - 4,41±2,11, во 2-й группе только - 0,005±0,004.
Достоверных различий в показателях Эхо КС, а также в агрегационных свойствах тромбоцитов между группами не выявлено.
За год наблюдения 17 (36,9%**) больных 1-й группы были повторно госпитализированы. Из них 10 (21,7%*) с прогрессирующей стенокардией, 3 (6,5%) с недостаточностью кровообращения и у 2-х (4,4%) больных развился повторный ИМ. Во 2-й группе был госпитализирован только один больной с прогрессированием коронарного синдрома. Летальных исходов в группе без АГ не было, а в 1-й группе умерли 3 (6,5%) больных.
Следует отметить, что среди обследованных больных, в том числе и с нормальными среднесуточными показателями артериального давления были обнаружены пациенты с нарушениями суточного профиля артериального давления. Так, нормальный профиль суточного давления (dipper) наблюдался у 20 больных (30,8%) больных, недостаточное снижение АД ночью (non-dipper) - у 34 больных (52,4%), ночная гипертензия (night peaker) - у 9 больных (13,7%) и избыточное снижение АД (over-dipper) - у 2 пациентов (3,1%).
В связи с малочисленностью 4-й группы, при дальнейшем анализе эти пациенты не учитывались. При сравнительном, детальном анализе групп больных в зависимости от показателей суточного профиля мы не обнаружили достоверных различий по полу больных, локализации инфаркта миокарда и глубине поражения (Q позитивный или Q негативный инфаркт миокарда), наличия артериальной гипертензии в анамнезе, показателям эхокардиографического обследования. В тоже время были выявлены некоторые межгрупповые отличия. Так, больные с повторными инфарктами миокарда 2 раза чаще встречались среди non-dipper - 20,6%, в то время как в первой и третьей группах в 10% и 11,1%. Каждый 5-й пациент группы non-dipper болел сахарным диабетом. В группах dipper и night peaker диабетом страдали 5% и 11,1% больных. Кроме того, отмечалось увеличение удельного веса больных старшего возраста от 1-й к 3-й группе.
Так как прогноз больных острым инфарктом миокарда зависит от характера проводимой терапии, то прежде чем оценивать влияние суточного профиля АД на течение заболевания, мы провели анализ сопоставимости групп по назначаемым препаратам. 1-я и 2-я группы достоверно не отличались по частоте применения аспирина, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов. Несколько чаще в 1-й группе назначали статины, а во второй нитраты. В 3-й группе - предпочтение в большей степени отдавалось ингибиторам АПФ, в то время как бета-блокаторы использовались несколько реже. Однако эти различия столь несущественные, что говорить об их значительном влиянии на прогноз было бы неправильно. В течение последующего года проводимая терапия также практически не отличалась.
Оценивая клиническое течение ИМ были получены следующие данные: ОЛЖН чаще возникала у больных 1-й группы (15%), во второй и третьей группах у 11,8% больных. Острые аневризмы также чаще развивались у пациентов 1-й группы - у 25% больных, во 2-й и 3-й группах у 11,8%. Вероятно это можно объяснить большим количеством в группе «dipper» циркулярных ИМ, а также более молодым возрастом больных, для которых характерна высокостепенная окклюзия и отсутствие развитых коллатералей. Суправентрикулярные нарушения ритма чаще возникали в группе «night peaкer» - у 22,2% больных, в группе «non-dipper» у 17,6% и в групе «dipper» у 10%. Вероятно, более частые суправентрикулярные аритмии в группе «night peaкer» были связаны с увеличением левого предсердия - у 4 (44,4%) больных его размеры были больше 4-х см. Желудочковых нарушений ритма в группе «night peaкer» не встречалось, а в 1-й и во 2-й группах они возникали в одинаковом проценте случаев - у 20%. Развитие ранней постинфарктной стенокардии не достоверно чаще встречалось у больных 2-й группы (23,5%), реже в 1-й группе (15%) и в 3-й (11,1%). Однако рецидивирующее течение ИМ чаще было в группе с ночной гипертензией - у 22,2% больных, в то время, как в группе с нормальным снижением АД в ночное время, только у 5% больных.
При наблюдении за больными в течение последующего года количество повторных госпитализаций максимальным было в группе «night peaкer» - 6 (66,7%*). Наиболее частой причиной явилась дестабилизация коронарного синдрома - 5 (55,5%*) больных. У одного больного развился повторный ИМ. В группе «non-dipper» за этот же период было госпитализировано 8 (23,5%) человек, из них 6 (17,6%) с нестабильной стенокардией, 1 (2,9%) в связи с декомпенсацией кровообращения и 1 (2,9%) с повторным ИМ. Наименьшее количество повторных госпитализаций было в группе «dipper» - 1 (5%) человек. Причиной госпитализации послужило развитие декомпенсации кровообращения.За год наблюдения летальность в 3-й группе составила 11,1%, в 1-й - 5% и во 2-й - 2,9%.
Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность), которые могут быть выявлены только при суточном мониторировании. Вариабельность АД может быть рассчитана за сутки, или за период день-ночь. Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы за один период времени [5,6]. Большинство больных АГ имеют высокую вариабельность АД. В настоящее время многие авторы рассматривают высокую вариабельность АД как независимый фактор риска поражения органов-мишеней. В некоторых работах [7] показано, что степень органных изменений при эссенциальной гипертонии имеет положительную корреляционную связь с вариабельностью АД и не зависит от средних величин. Таким образом, можно говорить о том, что негативное влияние на состояние органов-мишеней оказывает не только повышенное АД, но и АД, характеризующееся высокой вариабельностью.
Среди обследованных пациентов в 1-ю группу вошли 24 человека, у которых стандартное отклонение (СО) от средней величины АД было больше допустимых пределов и составило 15,69±0,42*. В контрольную группу вошли 41 человек со средним уровнем СО 10,61±0,26. Средний возраст в 1-й группе составил 61,71±1,88 лет, во 2-й - 56,17±1,46 лет. В обеих группах большую часть составляли пациенты мужского пола, но в группе с высокой вариабельностью АД женщин было достоверно больше (45,2%** против 26,8%). Во 2-й группе больше было повторных (19,5% и 12,5%) и Q-негативных (22% и 16,7%) инфарктов миокарда. По локализации в группе с высокой вариабельностью АД количество передних ИМ было меньше (41,7%* против 56,1%), но больше циркулярных (8,3% и 2,4%).
Количество больных с АГ в 1-й группе было больше, чем во 2-й (91,7%** против 58,5%). Также, практически в 2 раза больше было и больных с СД (20,8%* и 9,8%). Курили в 1-й группе 5 (20,8%) пациентов, во второй 18 (43,9%*).
В схемах лечения достоверно больше в группе с высокой вариабельностью АД использовались только ИАПФ (79,2% и 61%). По частоте применения других групп препаратов различия были не существеные.
Клиническое течение острого периода ИМ у больных с высокой вариабельностью АД было более тяжелым. Так ОЛЖН у них возникала в 2 раза чаще (20,8% и 9,8%). Приступы ранней постинфарктной стенокардии также возникали чаще - у 7 (29,2% ) в сравнении с 6 (14,6%) во второй группе. Не достоверно чаще возникали нарушения ритма (33,3% и 29,3%). В три раза чаще у больных 1-й группы возникали рецидивы ИМ (8,3% и 2,4%).
По данным суточного мониторирования АД средние цифры в 1-й группе составили 119/69 мм рт.ст., во 2-й - 111/67 мм рт.ст. По величине СИ в 1-й группе пациентов "dipper" было 12 (50%), "non-dipper" 7 (29,2%), "over-dipper" 2 (8.3%) и "night peaker" - 3 (12,5%). Во второй группе больше было пациентов "non-dipper" - 27 (67,5%). Больных "dipper" было 8 (20%) и "over-dipper" - 6 (15%). С ночным повышением АД во 2-й группе пациентов не было. Показатели "нагрузки давлением" достоверно больше были у пациентов 1-й группы как по систолическому, так и по диастолическому АД. Систолический ИВ в 1-й группе был 26,22 5,99 , во второй - 9,05 2,61. Диастолический ИВ в 1-й группе был 9,36 3,29 , во второй - 5,5 1,76. Индекс площади по систолическому АД в 1-й группе составил 106,19 30,34 , во второй - 26,13 11,12. ИП по диастолическому АД в 1-й группе 19,11 8,23 , во второй - 7,81 2,89.
Данные эхокардиографического исследования и агрегационные свойства тромбоцитов в группах достоверно не различались.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ эпизоды безболевой ишемии были у 8 (33,3% ) пациентов 1-й группы и у 6 (14,6%) во 2-й. Среднее количество эпизодов в 1-й группе - 12,6 5,15 , во второй - 1,76 1,13. Средняя площадь ишемии в обеих группах была -3,3.
За год наблюдения повторно госпитализированы 7 (29,2%) больных из 1-й группы. Наиболее частой причиной госпитализации явилась прогрессирующая стенокардия - 4 (16,7%) больных. В связи с недостаточностью кровообращения госпитализированы были 2 (8,3%) больных и 1 (4,2%) человек с повторным ИМ. Во второй группе на повторный курс лечения поступили 9 (22%) человек. Из них 7 (17,1%) с нестабильной стенокардией, 1 (2,4%) в связи с сердечной недостаточностью и 1 (2,4%) с повторным ИМ.
Смертельных исходов в течение года наблюдения в группе с высокой вариабельностью АД было в 3 раза больше (8,3% и 2,4%).
Выводы.
- Наличие АГ у больных с острым ИМ существенным образом влияет на течение и прогноз. В остром периоде у больных с АГ чаще возникали приступы ОЛЖН и КШ, острые постинфарктные аневризмы, ранняя постинфарктная стенокардия и рецидивы ИМ. В течение года госпитализирован каждый 3-й больной с АГ, каждый 4-й из них в связи с прогрессированием коронарного синдрома.
- Нарушение суточного профиля АД в подостром периоде ИМ является неблагоприятным прогностическим признаком. Недостаточное снижение АД в ночные часы сопряжено с учащением ранней постинфарктной стенокардии. У больных с ночной гипертензией значительно чаще возникали рецидивы ИМ и суправентрикулярные нарушения ритма. В течение года наибольшее количество повторных госпитализаций было в группе "night peaкer", большим в этой же группе был и процент летальных исходов.
- Избыточная вариабельность АД у больных ИМ оказывает влияние не только на течение острого периода, но имеет и неблагоприятный отдаленный прогноз. У больных с повышенной вариабельностью АД в два раза чаще в остром периоде возникала ранняя постинфарктная стенокардия и ОЛЖН, в три раза чаще были рецидивы ИМ. За год наблюдения летальность у больных с высокой вариабельностью АД была в три раза выше.
Литература.
- Califf R.M, White H.D., Van de Werf F. et al. One-year results from the Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) trial //Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 1233-1238.
- Marchioli R., Avanzini F., Barzi F. et al. Assessment of absolute risk of death after myocardial infarction by use of multiple-risk-factor assessment equations. GISSI - Prevenzione mortality risk chart // Eur. Heart J.-2001. - Vol.22. - P. 2085-2103.
- Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія. - К.:МОРІОН, 2002. - 204 с.
- Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. F.Van de Werf, Chair, D.Ardissino, A.Betriu, D.V.Sookkinos, E.Falk, K.A.A.Fox, D.Julian, M.Lengyel, F.-J.Neumann, W.Ruzyllo, C.Thygesen, S.R.Underwood, A.Vahanian, F.W.A. Verheugt, W.Wijns European Heart Journal (2003) - Vol. 24, N1 - p.28-66.
- Ощепкова Е.В., Рогоза А.Р., Варакин Ю.А. и др. Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии. Терапевтический архив 1994; 8:70-73.
- Fratolla A., Parati G., Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability. J Hypertens 1993; 11:133-1137.
- Meredith P.A., Perloff D., Mancia G., Pickering T. Blood pressure variability and its implications for antihypertensive therapy. Blood Press 1995; 4:5-11.